Perjanjian Kerjasama

FKRTL 2020

Kantor Cabang Gresik

1
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
 Regulasi Pokok yang Mengatur
PKS FKRTL
Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS
Bagian Ketiga Wewenang, Pasal 11 huruf e
Dalam melaksanakan tugas, BPJS berwenang untuk: e. membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan;

Perpres No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 67
(1) Penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan program Jaminan Kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang
menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan.
(2) Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah yang memenuhi persyaratan wajib bekerja sama dengan BPJS
Kesehatan.
(3) Fasilitas Kesehatan milik swasta yang memenuhi persyaratan dapat menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan.
(4) Kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) dilaksanakan dengan membuat perjanjian tertulis.

Permenkes No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN, dan perubahannya
Pasal 2 ayat (1) dan (3)
(1) Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Faskes yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan berupa FKTP dan FKRTL.
(2) FKRTL sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa: a. klinik utama atau yang setara; b. rumah sakit umum; dan c. rumah sakit khusus.

Pasal 4
(1) Faskes sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 mengadakan kerja sama dengan BPJS Kesehatan.
(2) Kerja sama Faskes dengan BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui perjanjian kerja sama.
(3) Perjanjian kerja sama Faskes dengan BPJS Kesehatan dilakukan antara pimpinan atau pemilik Faskes, atau pejabat yang berwenang
mewakili, dengan BPJS Kesehatan.
(4) Dalam hal perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan antara BPJS Kesehatan dengan Faskes yang
membentuk jejaring harus ditandatangani oleh unsur Faskes dan semua jejaringnya.
(5) Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat
diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama.

2
Perjanjian Kerja Sama didasarkan pada Pasal 1338 Ayat
1 KUHPerdata yaitu azas PACTA SUNT SERVANDA
“Perjanjian yang dibuat secara sah berlaku sebagai
undang-undang” yang dimaksudkan bahwa Perjanjian
Kerja Sama yang telah ditandatangani berlaku
Mengikat PARA PIHAK
 POINTERS PENTING PKS

Hak-
Kewajiban &
Komitmen
Pemahaman Area medis, area
terhadap koding dan area
verifikator,
proses pengajuan klaim
penanganan Pembayaran Klaim
Incorrect & Ganti Rugi
Keterlambatan
Claim
NASKAH
PERJANJIAN
Lingkup KERJA SAMA
Pelayanan &
Mekanisme Hal-hal yang
dapat
penambahan Membatalkan
pada Perjanjian
pertengahan
PKS
Kesepakatan
Kelas Rawat
 POINTERS PELAKSANAAN KERJA SAMA FKRTL
1. Isi naskah PKS disusun mengacu pada perkembangan regulasi saat ini dan telah mendapatkan akseptasi
dari PERSI.

2. Hasil kredensialing / rekredensialing Kriteria Teknis (Jenis Pelayanan/Pemeriksaan/Tindakan, Sarpras

(termasuk TT perawatan), & Peralatan yang tersedia di FKRTL menjadi bagian dari PKS, lampiran PKS
akan berbeda untuk masing-masing RS.

3. Pemenuhan sertifikat akreditasi RS dimana RS kerja sama baru dan perpanjangan wajib memiliki
sertifikat akreditasi.

4. Kesesuaian kelas Rumah Sakit terkait hasil kredensialing, akan diajukan ke kementerian kesehatan,
dimana hasil review akan menjadi dasar penyesuaian kontrak kerja sama oleh BPJS Kesehatan dengan
RS

5. FKRTL memiliki pemahaman yang sama terhadap isi PKS.

• Sosialisasi isi PKS kepada seluruh FKRTL yang akan bekerja sama.
• Potret tingkat pemahaman jajaran manajemen.
• Komitmen bersama manajemen FKRTL terkait isi PKS dan regulasi yang berlaku.

6. Terkait kewenangan untuk melihat rekam medis, pelaksanaan melihat rekam medik wajib dilakukan
petugas BPJS Kesehatan bersama-sama dengan petugas FKRTL yang diberikan kewenangan.
Mengutamakan prinsip kehati-hatian dan tidak diperkenankan membawa dokumen rekam medis keluar
dari area FKRTL dan atau tanpa menggunakan alat dokumentasi/foto/photo copy.
 POINTERS PELAKSANAAN KERJA SAMA FKRTL

7. Pemahaman yang sama selisih biaya karena kenaikan kelas atas permintaan sendiri. Terutama
untuk peningkatan kelas pelayanan rawat inap di atas kelas 1 meliputi untuk VIP/VVIP/ Super
VIP/Suite.

8. Akseptasi dan pemahaman FKRTL terhadap proses penanganan Incorrect Claim sebagai suatu
standar proses yang umum dilakukan dalam kerangka hukum suatu PKS antara dua entitas yang
melibatkan aspek keuangan negara. Kedudukan dan sumber dana untuk pembayaran klaim
sebagai dana amanat yang wajib dikelola sesuai kaidah hukum dan keuangan yang berlaku.
9. Kesiapan & komitmen FKRTL untuk menjamin pelayanan obat dari sisi ketersediaan, kelengkapan
dan kesesuaian baik obat Fornas maupun Non-Fornas mengacu pada ketentuan yang berlaku.

10. Pemahaman untuk pengajuan Klaim Reguler, Klaim Susulan, dan Klaim Pending dimana
kadaluarsa klaim tetap 6 (enam) bulan sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan. Setiap Berita
Acara Hasil Verifikasi Klaim memuat Klaim Layak, Tidak Layak, Pending, dan Dispute. Khusus
Dispute bisa diajukan lebih dari 6 (enam) bulan, segera diajukan setelah ada penyelesaian
dispute klaim.
 POINTERS PELAKSANAAN KERJA SAMA FKRTL
12. Penambahan pelayanan pada pertengahan masa PKS, maka dilakukan kredensialing terhadap
pemenuhan persyaratan wajib (SDM, Sarana dan Prasarana, Perlengkapan dan kriteria teknis
lainnya). Persetujuan terhadap penambahan pelayanan khusus/canggih mempertimbangkan
kebutuhan dan aksesibilitas peserta. Selanjutnya dibuatkan addendum PKS terhadap penambahan
pelayanan pada masa pertengahan PKS.
Persetujuan kerja sama baru pelayanan Radioterapi, Kemoterapi, Kateterisasi diberikan oleh KP
dengan mempertimbangkan hasil kredensialing dan analisis kebutuhan KC.

13. Dalam hal terjadi perubahan pimpinan dan nomor rekening, wajib memberitahukan secara tertulis,
yang kemudian dituangkan dalam addendum PKS.

14. Untuk kualitas mengejar klaim N-1, terdapat kesepakatan jadwal pengajuan klaim yang dituangkan
dalam Berita Acara Kesepakatan dalam PKS dengan ketentuan tidak melewati batas kadaluarsa
klaim.

12. FKRTL melaporkan rutin setiap bulannya dalam hal Peserta Jaminan Kesehatan meninggal dunia,
serta bertanggung jawab terhadap kebenaran data tersebut. Secara realtime, pasien meninggal di
input melalui aplikasi Vclaim (cara pulang), sehingga tidak terbentuk tagihan bulan berikutnya.

13. PKS FKRTL Tahun 2019 yang berakhir pada masa tahun 2020 berdasarkan kesepakatan bersama,
maka dilakukan pengakhiran PKS Tahun 2019 terhitung tanggal 31-12-2019. Selanjutnya terhitung
mulai tanggal 1-1-2020 maka dibuat perjanjian baru sesuai dengan template PKS FKRTL tahun 2020.
 Sistematika PKS
Klausul Utama Lampiran
Pasal 01 Definisi dan Pengertian Lampiran I Ruang Lingkup dan Prosedur Pelayanan
Pasal 02 Maksud dan Tujuan Lampiran II Tata Cara Pengajuan dan Pembayaran Klaim
Pasal 03 Ruang Lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
Pasal 04 Hak dan Kewajiban Para Pihak Lampiran III Kesepakatan Regionalisasi Tarif dengan PERSI Provinsi
Pasal 05 Kerahasiaan Informasi Lampiran IV Lampiran Hasil Kredensialing/Rekredensialing
Pasal 06 Kelas Perawatan Lampiran V Format Surat Pengajuan Berkas Klaim
Pasal 07 Tarif Pelayanan Kesehatan Lampiran VI Format Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
Pasal 08 Tata Cara Pengajuan dan Lampiran VII Format Berita Acara Penyerahan Berkas Klaim
Pembayaran Pelayanan Kesehatan Lampiran VIII Format Surat Pernyataan Pemeriksaan Klaim oleh
Pasal 09 Jangka Waktu Perjanjian Tim Pencegahan Kecurangan FKRTL
Pasal 10 Monitoring dan Evaluasi Lampiran IX Berita Acara Hasil Verifikasi Klaim
Pasal 11 Kadaluarsa Klaim Lampiran X Format Berita Acara Pengembalian Berkas Klaim
Pasal 12 Sanksi Lampiran XI Tarif Pelayanan Ambulan
Pasal 13 Pengakhiran Perjanjian Lampiran XII Panduan Manual Verifikasi Koding
Pasal 14 Keadaan Memaksa (Force Majeure) Lampiran XIII SLA dan Alur Penyelesaian Dispute Koding
Pasal 15 Mekanisme Pemberian Lampiran XIV Komitmen Kesepakatan Jadwal Pengajuan Klaim
Informasi dan Penanganan Pengaduan
Pasal 16 Penyelesaian Perselisihan
Pasal 17 Pemberitahuan
Pasal 18 Lain-lain
8
 PERSYARATAN
KREDENSIALING/REKREDENSIALING
PMK No.71/2013 jo PMK No.99/2015
Pasal 7
Persyaratan yang harus dipenuhi
b. untuk rumah sakit harus memiliki:
1. Surat Ijin Operasional;
2. Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit;
3. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;
5. perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;
6. sertifikat akreditasi; dan
7. surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait
dengan JKN.

Pasal 13 di PKS
Masa berlaku Sertifikat Akreditasi PIHAK KEDUA berakhir. Pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal habis masa berlakunya
 SURAT IZIN OPERASIONAL

PMK No 56 Tahun 2014 tentang

KLASIFIKASI & PERIZINAN RUMAH SAKIT

Pasal 1 KETENTUAN UMUM poin 5

Izin Operasional Rumah Sakit selanjutnya disebut Izin Operasional adalah izin yang diberikan
oleh pejabat yang berwenang sesuai kelas rumah sakit kepada penyelenggara/ pengelola
rumah sakit untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan di rumah sakit setelah
memenuhi persyaratan dan standar yang ditetapkan di dalam Peraturan Menteri ini

Pasal 63
1) Setiap Rumah Sakit wajib memiliki izin.
2) Izin Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas Izin Mendirikan dan
Izin Operasional.
3) Izin mendirikan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diajukan oleh pemilik Rumah Sakit.
4) Izin Operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diajukan oleh pengelola Rumah
Sakit.

Mengatur kewenangan pemberian izin operasional RS sesuai klasifikasinya

 SIO & AKREDITASI RS
Surat Ijin Operasional RS Akreditasi RS
NAMA FKRTL TIPE RS
Masih Sudah Tingkat
Berlaku sampai Berlaku sampai
berlaku Terakreditasi Akreditasi
RSUD IBNU SINA GRESIK B √ 22 Juni 2023 √ 12 May 2022 PARIPURNA
RS SEMEN GRESIK C √ 22 Juli 2021 √ 02 May 2020 PARIPURNA
RS PETROKIMIA GRESIK C √ 04 April 2021 √ 17 Desember 2021 UTAMA
RS FATHMA MEDIKA C √ 12 Maret 2025 √ 27 January 2022 UTAMA
RS MUHAMMADIYAH GRESIK C √ 08 November 2021 √ 28 Maret 2020 PARIPURNA
RS GRHA HUSADA D √ 31 December 2023 √ 08 October 2021 MADYA
RS PETROKIMIA GRESIK DRIYOREJO C √ 27 July 2022 √ 16 June 2022 PARIPURNA
RS DENISA GRESIK D √ 23 August 2023 √ 11 September 2022 UTAMA
RS WALI SONGO I D √ 17 February 2024 √ 04 November 2021 MADYA
RS WATES HUSADA D √ 11 July 2023 √ 18 December 2020 DASAR
RS PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK D √ 12 Februari 2025 √ 11 December 2020 UTAMA
RS SURYA MEDIKA D √ 20 April 2020 √ 08 April 2022 DASAR
RSI MABARROT MWC NU D √ 26 July 2022 √ 29 May 2020 PERDANA
KLINIK MATA UTAMA GRESIK D √ 09 April 2020 √
RSU RACHMI DEWI C √ 13 December 2020 √ 08 December 2019 PERDANA
RSIA NY AGENG PINATIH C √ 19 April 2020 √ 03 Desember 2021 PERDANA
RSI CAHAYA GIRI D √ 10 December 2020 √ 24 April 2020 PERDANA
RSUD UMAR MAS'UD D √ 09 October 2022 √ 16 June 2022 MADYA

Catatan :
FKRTL sebaiknya melakukan pengurusan perpanjangan minimal 6 (enam)
bulan sebelum masa berlaku habis
 SIO & AKREDITASI RS

Surat Ijin Operasional RS Akreditasi RS

NAMA FKRTL TIPE RS
Masih Sudah Tingkat
Berlaku sampai Berlaku sampai
berlaku Terakreditasi Akreditasi
RSUD DR SOEGIRI LAMONGAN B √ 20 Maret 2024 √ 11 November 2022 PARIPURNA
RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN B √ 29 November 2024 √ 17 May 2020 PARIPURNA
RSUD NGIMBANG LAMONGAN C √ 08 April 2023 √ 11 December 2020 UTAMA
RSI NASHRUL UMMAH C √ 17 Mei 2021 √ 10 Februari 2022 UTAMA
RSIA FATIMAH LAMONGAN C √ 30 May 2022 √ 01 May 2022 UTAMA
RS MUHAMMADIYAH BABAT D √ 08 oktober 2020 √ 03 December 2020 PARIPURNA
RS SUYUDI PACIRAN D √ 21 November 2024 √ 12 August 2022 MADYA
KLINIK MATA UTAMA LAMONGAN D √ 23 Juni 2020
RS INTAN MEDIKA D √ 13 December 2020 √ 04 December 2019 PERDANA
RS ARSY PACIRAN D √ 01 September 2020 √ 04 May 2020 PERDANA
RS BEDAH CITRA MEDIKA C √ 10 April 2020 √ 26 December 2021 PERDANA
RS BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN C √ 06 July 2020 √ 14 December 2020 PERDANA

Catatan :
FKRTL sebaiknya melakukan pengurusan perpanjangan minimal 6 (enam)
bulan sebelum masa berlaku habis
 KEWAJIBAN PARA PIHAK
Permenkes No. 71 Tahun 2013

FKRTL BPJS KESEHATAN

memberikan informasi kepada

Memberikan pelayanan
kesehatan kepada Peserta
sesuai ketentuan yang
berlaku; dan
Fasilitas Kesehatan berkaitan
dengan kepesertaan, prosedur
pelayanan, pembayaran dan
proses kerja sama dengan BPJS
Kesehatan; dan

Melakukan pembayaran klaim

Menyediakan data dan
informasi sesuai waktu dan
jenis yang telah disepakati.
kepada Fasilitas Kesehatan atas
pelayanan yang diberikan kepada
Peserta paling lambat 15 (lima
belas) hari sejak dokumen klaim
diterima lengkap.

13
 HAK PARA PIHAK
Permenkes No. 71 Tahun 2013

FKRTL BPJS KESEHATAN

Mendapatkan informasi
tentang kepesertaan,
prosedur pelayanan, Membuat atau menghentikan
kontrak kerja dengan Fasilitas
pembayaran dan proses Kesehatan; dan
kerja sama dengan BPJS
Kesehatan; dan

Menerima pembayaran
klaim atas pelayanan yang
diberikan kepada Peserta Mendapatkan data dan
paling lambat 15 (lima belas) informasi sesuai waktu dan
hari sejak dokumen klaim jenis yang telah disepakati.
diterima lengkap

14
 LINGKUP PELAYANAN
Memuat apa yang diperjanjikan antara BPJS Kesehatan dengan
FKRTL

Ijin Penyelenggaraan Manfaat (benefit) pelayanan

Pelayanan yang diberikan kesehatan bagi Peserta JKN-
kepada FKRTL (sesuai Surat KIS yang dapat dilayani oleh
Izin Operasional) FKRTL

Kompetensi yang dimiliki oleh

Sarana dan prasarana FKRTL
FKRTL sesuai hasil
termasuk dalam lingkup yang
kredensialing/
diperjanjikan
rekredensialing

Lingkup kerja sama Apotek/IFRS

untuk memberikan pelayanan
obat penyakit kronis dan obat
onkologi
 KOMITMEN
PERJANJIAN KERJA SAMA
Tidak melakukan pungutan biaya
tambahan kepada peserta diluar
ketentuan yang berlaku
Tidak melakukan diskriminasi
terhadap pasien umum ataupun
pasien JKN-KIS
Berkomitmen Memiliki dan
Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat
bagi Peserta JKN kepada Kementerian
Kesehatan sesuai ketentuan yang
berlaku
Menyediakan sarana dan petugas
pemberian informasi dan penanganan
pengaduan peserta Jaminan Kesehatan
Melaksanakan rujukan berjenjang dan
program rujuk balik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku serta
berkomitmen untuk mencapai target
Peserta Program Rujuk Balik sesuai yang
telah ditetapkan
Menyediakan ruang perawatan kelas
I, II dan III untuk peserta JKN-KIS
tanpa kuota atau pembatasan
 TERINTEGRASI
NO NAMA FKRTL DENGAN DASHBOARD
APLICARES
1 RSUD IBNU SINA GRESIK √
2 RSUD DR SOEGIRI LAMONGAN √ √
3 RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN √
4
5
6
RSUD NGIMBANG LAMONGAN
RS SEMEN GRESIK
RS PETROKIMIA GRESIK
√
√
√
√

√
Integrasi Aplicares
7
8
9
RSI NASHRUL UMMAH
RSIA FATIMAH LAMONGAN
RS FATHMA MEDIKA
√
√
√
√
√
√
dengan Mobile
10 RS MUHAMMADIYAH GRESIK √
11
12
13
RS GRHA HUSADA
RS PETROKIMIA GRESIK DRIYOREJO
RS DENISA GRESIK
√
√
√
√

√
JKN dan
14
15
16
RS WALI SONGO I
RS WATES HUSADA
RS PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK
√
√
√
√

√
Dashboard
17
18
19
RS SURYA MEDIKA
RS MUHAMMADIYAH BABAT
RSU dr. SUYUDI PACIRAN
√
√
√
Ketersediaan TT
20 RSI MABARROT MWC NU √
21 RS INTAN MEDIKA √
22 RSU RACHMI DEWI √
23 RSIA NY AGENG PINATIH √ √
24 RSI CAHAYA GIRI √
25 RS ARSY PACIRAN √ √
26 RSUD UMAR MAS'UD √
27 RS BEDAH CITRA MEDIKA √ √
28 RS BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN √
 ANTRIAN ANTRIAN ANTRIAN
NAMA RS
MANUAL ELEKTRONIK ONLINE
RSUD IBNU SINA GRESIK 1 1
RSUD DR SOEGIRI LAMONGAN 1 1
RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN 1 1
RSUD NGIMBANG LAMONGAN 1 1
RS SEMEN GRESIK
RS PETROKIMIA GRESIK 1 1
RSI NASHRUL UMMAH
RSIA FATIMAH LAMONGAN 1 1

Antrian Online
RS FATHMA MEDIKA 1 1
RS MUHAMMADIYAH GRESIK 1 1
RS GRHA HUSADA 1 1
RS PETROKIMIA GRESIK DRIYOREJO 1 1
RS DENISA GRESIK
RS WALI SONGO I
RS WATES HUSADA
1
1
1
1
& Antrian
RS PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK
RS SURYA MEDIKA
RS MUHAMMADIYAH BABAT
RSU dr. SUYUDI PACIRAN
1
1
1 1
1
Online
RSI MABARROT MWC NU 1
RS INTAN MEDIKA 1
RSU RACHMI DEWI 1
RSIA NY AGENG PINATIH 1
RSI CAHAYA GIRI 1
RS ARSY PACIRAN 1
RSUD UMAR MAS'UD 1
RS BEDAH CITRA MEDIKA 1
RS BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN 1
KMU GRESIK 1 1
KMU LAMONGAN 1
 NAMA RS WILAYAH OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
RSUD Ibnu Sina Gresik 89,6 91,8 90

Kepatuhan
RSUD dr. Soegiri Lamongan Lamongan 93,9 94,3 94,9
RS Muhammadiyah Lamongan Lamongan 71,7 72 82,5
RSUD Ngimbang Lamongan Lamongan 89,5 89,8 89,9
RS Semen Gresik Gresik 73,7 74,1 84,7
RS Petrokimia Gresik
RSI Nashrul Ummah
RS Fathma Medika
Gresik
Lamongan
Gresik
70,3
87
83,6
70,3
88,7
84,2
72,9
90,1
85,3
Faskes
RS Muhammadiyah Gresik
RS Grha Husada
RS Petrokimia Gresik Driyorejo
Gresik
Gresik
Gresik
71,3
60
71,8
71,5
80
71,8
76,5
80
82,3
Terhadap
RS Denisa Gresik
RS Wali Songo I
RS Wates Husada
RS PKU Muhammadiyah Sekapuk
Gresik
Gresik
Gresik
Gresik
88
90
90
81,9
93
90
90
75,7
93
100
100
86,1
Kontrak
RS Surya Medika Gresik 73,6 75,2 87,7
RS Muhammadiyah Babat Lamongan 75,4 78,4 93,2
RS Suyudi Paciran Lamongan 82,5 82,6 89,9
RSI Mabarrot MWC NU Gresik 72,5 70 80 Nilai Minimal : 83
RS Intan Medika Lamongan 80 81,5 93,3
RSU Rachmi Dewi Gresik 70 70 80
RSI Cahaya Giri Gresik 71,6 72,4 82,4
RS Arsy Paciran Lamongan 97,5 97,5 98,7
RSUD Umar Mas'ud Bawean Gresik 70 70 72,5
KMU Lamongan Lamongan 100 100 100
KMU Gresik Gresik 100 100 100
RSIA Pinatih Gresik 100 100 100
RSIA Fatimah Lamongan 95 100 100
RS Bedah Citra Medika Lamongan 80 80 100
RS Bedah Mitra Sehat Lamongan 80 80 100
 Kondisi yang dapat menyebabkan
dilakukannya TEGURAN
terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:

tidak melayani Peserta tidak memberikan fasilitas

memungut biaya
& pelayanan kesehatan
sesuai dengan sesuai dengan hak
tambahan diluar
kewajibannya; ketentuan;
peserta;

melanggar ketentuan
dalam
mengajukan klaim fiktif; Perjanjian/penyimpangan
dan atau terhadap pelaksanaan
kewajiban dalam
Perjanjian (wanprestasi);

Surat Peringatan diberikan maksimal sebanyak 3 kali, serta tidak ada batasan
tenggang waktu pemberian Surat Peringatan, baik untuk kesalahan berulang
maupun kesalahan yang berbeda

20
 Kondisi yang dapat menyebabkab PEMBATALAN
tidak lulus /tidak
memenuhi standar pada
tahap evaluasi & penilaian
sesuai ketentuan regulasi
Izin operasional salah satu
Pihak berakhir dan atau
dicabut oleh Pemerintah;
Salah satu Pihak
melakukan merger,
konsolidasi, atau diakuisisi
oleh perusahaan lain;
dan atau PENGAKHIRAN Kerja Sama
Salah satu Pihak
melanggar ketentuan
Persetujuan PARA PIHAK (wanprestasi);
secara tertulis untuk
mengakhiri Perjanjian didahului surat teguran
sebanyak 3 x (tembusan
ke Dinkes, PERSI, BPRS)
Salah satu Pihak
dinyatakan bangkrut atau
pailit oleh pengadilan; Masa berlaku sertifikat
Salah satu Pihak Akreditasi berakhir
mengadakan/berada
dalam keadaan likuidasi
Salah satu pihak
menerima relaas gugatan
perdata dari pihak lainnya
yang berkaitan dengan
pelaksanaan perjanjian
21
DIGITALISASI AKSES PELAYANAN KESEHATAN
Target untuk RS yang sudah memiliki sistem antrian online dapat bridging dengan
Aplikasi Mobile JKN dengan persyaratan sudah bridging vclaim dan menyediakan WS
(web service) yang akan diakses oleh mobile jkn
ANTRIAN ONLINE FKTP
SURAT RUJUKAN DIGITAL
ANTRIAN ONLINE FKRTL
INFORMASI TEMPAT TIDUR
Target untuk RS yang sudah memiliki SIM RS yang sudah bridging dengan Aplikasi
vclaim dan menyediakan WS (web service) yang akan diakses oleh mobile jkn
INFORMASI JADWAL OPERASI
 Ketentuan Denda Keterlambatan Pembayaran
Tagihan Klaim

• BPJS Kesehatan membayar tagihan biaya pelayanan kesehatan, paling lambat 15 (lima
belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.
• BPJS Kesehatan membayarkan ganti rugi keterlambatan pembayaran tagihan klaim
pelayanan kesehatan sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk
setiap 1 (satu) bulan keterlambatan
• Dalam hal terjadi keterlambatan pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan, maka akan
dihitung mulai pada hari ke-16 sejak dokumen klaim pelayanan kesehatan dari Faskes
diterima lengkap.
• Ganti rugi sebagaimana dimaksud dihitung secara proporsional untuk setiap hari kalender
keterlambatan sesuai ketentuan yang berlaku.
• FKRTL dapat memanfaatkan program Supply Chain Financing (SCF) dengan pihak Bank
untuk memastikan terselenggaranya pelayanan kepada Peserta Jaminan Kesehatan.

Supply Chain Financing (SCF)

Merupakan program pembiayaan oleh Bank yang khusus diberikan kepada Faskes mitra BPJS Kesehatan
untuk membantu percepatan penerimaan piutang (tagihan klaim pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan).
 KETENTUAN PENGAJUAN KLAIM PADA
KONTRAK KERJASAMA

Pengajuan klaim secara KOLEKTIF setiap

bulan secara periodik dan lengkap dalam
bentuk soft copy dan hard copy dilegkapi
dokumen pendukung yang
dipersyaratkan
 PENGELOLAAN KLAIM SESUAI
START PERPRES 82 TAHUN 2018 MELALUI
VERIFIKASI DIGITAL (VEDIKA)

10 Hari 15 Hari

Klaim tiba di BA Berkas Mulai Persetujuan Pembayaran

Hitung berkas Klaim
KC Lengkap Verifikasi FKRTL

PROSES ADMINISTRASI KLAIM

Sesuai Pasal 76
Perpres No. 82
Tahun 2018

Bulan Pelayanan Pengajuan Klaim Verifikasi Klaim Pembayaran Klaim

Faskes ajukan klaim BPJS Kesehatan Memverifikasi BPJS Kes bayar maks hari Utang Jatuh
(hari ke-1 s.d. 10) (hari ke-1 s.d. ke-10) ke-15 Tempo
 Tagihan Klaim FKRTL

√periodik
Klaim reguler adalah penagihan klaim
bulan pelayanan sebelumnya yang
ditagihkan pada Bulan berjalan. Klaim
reguler ditagihkan satu bulan penuh atau
minimal ditagihkan 75% dari jumlah SEP
terbit yang tertuang dalam Surat Pengajuan
Klaim dilengkapi dengan dokumen
pengajuan klaim
√ Klaim susulan adalah sisa tagihan √ Klaim kadaluarsa adalah klaim
klaim reguler sesuai dengan jumlah
yang sudah melewati batas
yang tertuang dalam surat pengajuan
ketentuan pengajuan yaitu lebih
klaim dan atau klaim pending yang
dari 6 (enam) bulan sejak
belum diajukan pada periode
pelayanan kesehatan selesai
pertama pengajuan klaim bulan
diberikan
sebelumnya

√ Klaim layak adalah klaim yang sudah √

Klaim tidak layak adalah klaim yang
diverifikasi oleh verifikator PIHAK KESATU
sudah diverifikasi namun tidak memenuhi
dan memenuhi ketentuan administrasi
ketentuan administrasi dan atau
dan atau pelayanan yang berlaku sesuai
pelayanan yang berlaku sehingga tidak
dengan perjanjian ini sehingga dapat
dapat dibayarkan oleh PIHAK KESATU
dibayarkan oleh PIHAK KESATU

√ Klaim dispute adalah klaim atas
pelayanan kesehatan yang belum dapat
disetujui pembayarannya oleh PIHAK
KESATU dikarenakan adanya
ketidaksepakatan antara PIHAK KESATU
dengan PIHAK KEDUA yang dinyatakan
dengan Berita Acara Dispute Klaim
√Klaim pending adalah klaim yang sudah
diverifikasi namun belum dapat
dibayarkan oleh PIHAK KESATU
dikarenakan adanya ketidaklengkapan
administrasi, masih dalam proses
konfirmasi (wajib disertai alasan yang
jelas)
 TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN KLAIM
PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN
1. PIHAK KEDUA mengajukan klaim pelayanan kesehatan secara kolektif
kepada Kantor Cabang/Kantor Layanan Operasional Kab/Kota PIHAK
KESATU secara periodik dan lengkap setiap bulannya yang dilengkapi
dengan dokumen pengajuan klaim.
2. Dalam satu bulan PIHAK KEDUA dapat mengajukan masing-masing
dengan interval waktu pengajuan minimal 10 (sepuluh) hari yaitu:
a. klaim reguler sebanyak maksimal satu kali antara tanggal 1
sampai dengan maksimal tanggal 15 dengan ketentuan sebagai
berikut:
1) Pengajuan klaim reguler adalah satu bulan pelayanan penuh
atau minimal 75% dari jumlah SEP terbit.
2) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak dapat mengajukan klaim reguler
sebagaimana dimaksud pada huruf a angka 1), maka klaim
susulan belum dapat diajukan pada bulan yang sama.
3) Dalam hal PIHAK KEDUA ingin mencapai kualitas klaim N-1,
PARA PIHAK dapat membuat kesepakatan jadwal pengajuan
klaim reguler yang belum diajukan, untuk dituangkan dalam
Berita Acara Kesepakatan yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian ini dengan ketentuan tidak melewati batas
kadaluarsa klaim.
b. klaim susulan bulan pelayanan sebelumnya.
c. serta klaim pending/klaim dispute.
 Persyaratan pengajuan klaim:
a. kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:
1) Surat pengajuan klaim yg ditandatangani oleh Pimpinan/pejabat setingkat
Direktur
2) Kuitansi asli bermaterai; dan
3) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pengajuan Klaim bermaterai yang
ditandatangani oleh Pimpina/pejabat setingkat Direktur;
b. kelengkapan khusus yang terdiri atas:
1) bukti pendukung pelayanan; dan
2) kelengkapan lain yang dipersyaratkan dalam masing-masing tagihan klaim.

1.Pengajuan klaim pelayanan RJTL, 1.Pengajuan klaim pelayanan RITL,

kelengkapan khusus sebagaimana
dimaksud adalah sebagai berikut:
a. lembar surat eligibilitas Peserta yang
ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau
cap jempol tangan Peserta;
b. bukti pelayanan yang mencantumkan
diagnosa dan prosedur serta
ditandatangani oleh Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP);
c. hasil pemeriksaan penunjang;
d. surat pernyataan pemeriksaan klaim oleh tim
pencegahan kecurangan rumah sakit;
e. checklist klaim rumah sakit; dan
f. luaran sistem informasi pengajuan klaim
yang diunggah ke sistem informasi PIHAK
KESATU.
kelengkapan khusus sebagaimana dimaksud
adalah sebagai berikut:
a. lembar surat eligibilitas Peserta yang
ditandatangani oleh Peserta/keluarga atau cap
jempol tangan Peserta;
b. resume medis yang mencantumkan diagnosa
dan prosedur yang ditandatangani oleh Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP);
c. laporan tindakan, prosedur atau laporan operasi;
d. hasil pemeriksaan penunjang, apabila dilakukan;
e. surat perintah rawat inap;
f. surat pernyataan pemeriksaan klaim oleh tim
pencegahan kecurangan (Fraud) rumah sakit;
g. checklist klaim rumah sakit; dan
h. luaran sistem informasi pengajuan klaim yang
diunggah ke sistem informasi PIHAK KESATU.
 DISPUTE KLAIM

Klaim dibayarkan tepat waktu

Harapan Rumah Sakit Klaim dibayarkan sesuai dengan apa

yang ditagihkan

DISPUTE

Administrasi Koding Medis

Ketidaklengkapan Ketidaksepakatan Ketidaksepakatan
berkas pengajuan terkait tata koding terkait masalah
klaim INA CBGs medis

Diselesaikan sesuai SLA Penyelesaian Dispute Klaim


Kegiatan Definisi Operasional
Verifikasi proses uji kebenaran terhadap tagihan klaim biaya
pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA, yang dilakukan
secara rutin setiap bulannya oleh Verifikator PIHAK
KESATU, menggunakan aplikasi yang berlaku;
Verifikasi proses uji kebenaran terhadap klaim yang sudah
Paska dibayarkan kepada PIHAK KEDUA yang terindikasi
Klaim adanya ketidaksesuaian dengan ketentuan
perundang-undangan, yang dilakukan secara rutin
setiap bulannya oleh Verifikator PIHAK KESATU
Audit proses mencari, menemukan, dan mengumpulkan
Administra bukti secara sistematis terkait ketentuan administrasi
si Klaim klaim yang bertujuan mengungkapkan terjadi atau
tidaknya suatu penyalahgunaan pelayanan
kesehatan di Fasilitas Kesehatan
Audit proses membandingkan antara data/informasi yang
disajikan (asersi) dengan ketentuan yang
seharusnya, dilengkapi dengan identifikasi masalah,
analisis, dan evaluasi bukti yang dilakukan secara
independen, objektif dan profesional berdasarkan
standar audit, untuk menilai kebenaran, kecermatan,
kredibilitas, efektivitas, efisiensi, dan keandalan
informasi penyelenggaraan fungsi bisnis. Fungsi
bisnis yang dimaksud di dalam perjanjian adalah
fungsi pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan
meliputi proses kerja sama, penyelenggaraan
pelayanan kesehatan, pengajuan dan pembayaran
tagihan klaim sebagaimana dimaksud di dalam
lingkup perjanjian
Verifikasi dan Audit
Yang Melaksanakan
Verifikator
Verifikator
Tim PK-JKN PIHAK KESATU
sekurang-kurangnya 2 (dua) kali
dalam setahun hanya dalam hal
ditemukan indikasi
penyalahgunaan.
Auditor Internal
pegawai tetap PIHAK KESATU
yang diberi tugas (dengan
melampirkan surat tugas),
tanggung jawab, wewenang, dan
hak secara penuh oleh pejabat
yang berwenang untuk melakukan
audi
Auditor Eksternal
lembaga pengawas independen
yang melakukan pengawasan
terhadap BPJS Kesehatan sesuai
ketentuan UU
(sesuai jadwal pemeriksaan)
Keterangan
Hasil dari verifikasi klaim: Klaim Layak dan Klaim Tidak
Layak
Hasil dari verifikasi paska klaim : klaim yang telah sesuai
dan klaim yang tidak sesuai.
Terhadap klaim yang tidak sesuai ketentuan dan
dinyatakan terjadi kelebihan pembayaran, maka PIHAK
KEDUA wajib melakukan pengembalian sesuai ketentuan.
Dalam hal PIHAK KEDUA tidak sepakat untuk melakukan
pengembalian, maka dapat dilakukan tindak lanjut
penyelesaian (eskalasi) kepada Tim PK-JKN Kab/Kota
dan seterusnya sesuai ketentuan perundang-undangan
Terhadap klaim yang tidak sesuai ketentuan dan
dinyatakan terjadi kelebihan pembayaran, maka PIHAK
KEDUA wajib melakukan pengembalian sesuai ketentuan.
Dalam hal PIHAK KEDUA tidak sepakat untuk melakukan
pengembalian, maka dapat dilakukan tindak lanjut
penyelesaian (eskalasi) kepada Tim PK-JKN
Kabupaten/Kota dan seterusnya sesuai ketentuan
perundang-undangan;
Auditor Internal adalah Wasin, yang melakukan
audit/pemeriksaan kepada PIHAK KESATU. Dalam hal
diperlukan, dapat meminta penjelasan/konfirmasi kepada
PIHAK KEDUA
Hasil Audit Internal dan Eksternal antara lain dapat
berupa: kekurangan dan atau kelebihan pembayaran
klaim
 Kewajiban Pengembalian Kelebihan
Pembayaran Klaim dari FKRTL

Hasil AUDIT
Hasil VERIFIKASI ADMINISTRASI
PASKA KLAIM KLAIM

Pasal 1 ayat (5) Pasal 1 ayat (46)

 TAMBAHAN
PEMBERIAN INFORMASI dan PENANGANAN PENGADUAN
• Petugas Pemberian Informasi dan Penanagan
Pengaduan (PIPP) yang ditunjuk oleh fasilitas
kesehatan belum semuanya paham terhadap
regulasi.
• Belum adanya ketetapan SLA oleh Faskes untuk
respon terhadap keluhan (masih lebih dari 1x24
jam)
• Penyelesaian keluhan tidak satu pintu.
• Keluhan yang masih sering terjadi :
1. Kelengkapan administrasi rawat inap (3x24
jam)
2. Sharing iur biaya karena obat, bayi sehat
(tagihan gabung dengan ibu)
3. Sharing kenaikan kelas karena kamar penuh
4. Diskriminasi layanan antrian
5. Indikasi kegawatdaruratan
6. Informasi non aktif terhadap peserta
7. Alur pengurusan denda pelayanan
 TAMBAHAN
Feedback capaian SIPP
 SERTIFIKAT
NO NAMA FKRTL
KEPESERTAAN
1 RSUD IBNU SINA GRESIK 0
2 RSUD DR SOEGIRI LAMONGAN 0
3 RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN 0
4 RSUD NGIMBANG LAMONGAN 0
5 RS SEMEN GRESIK 1
6 RS PETROKIMIA GRESIK 1
7 RSI NASHRUL UMMAH 0
8
9
10
RSIA FATIMAH LAMONGAN
RS FATHMA MEDIKA
RS MUHAMMADIYAH GRESIK
1
0
0
Sertifikat
11
12
13
RS GRHA HUSADA
RS PETROKIMIA GRESIK DRIYOREJO
RS DENISA GRESIK
1
1
0
Kepesertaan
14
15
16
RS WALI SONGO I
RS WATES HUSADA
RS PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK
1
1
0
Program JKN-KIS
17 RS SURYA MEDIKA 0
18 RS MUHAMMADIYAH BABAT 1
19 RSU dr. SUYUDI PACIRAN 0
20 RSI MABARROT MWC NU 0
21 RS INTAN MEDIKA 0
22 RSU RACHMI DEWI 0
23 RSIA NY AGENG PINATIH 1
24 RSI CAHAYA GIRI 1
25 RS ARSY PACIRAN 0
26 RSUD UMAR MAS'UD 0
27 RS BEDAH CITRA MEDIKA 0
28 RS BEDAH MITRA SEHAT LAMONGAN 0
29 KMU LAMONGAN 0
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

BPJS Kesehatan
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI (Akun Resmi)
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

44