SOSIALISASI PKS

FKRTL TAHUN 2023

ZUHROTUL AINI
Kepala Bagian Pelayanan Fasilitas Kesehatan

27 OKTOBER 2023

BPJS Kesehatan Kantor Cabang Madiun

 SOSIALISASI TEMPLATE PKS FKRTL
TAHUN 2023

2
 PERSIAPAN PRA KONTRAK

Faskes yang lolos Kredensialing/ Rekredensialing

Sosialisasi Program JKN ❑ Pemaparan isi Klausul PKS Kontrak Kerja Sama
baik untuk FKRTL baru (komitmen dan hak-
maupun perpanjangan kewajiban)
❑ Survey Uji Pemahaman
terhadap Regulasi JKN Skor Uji Pemahaman
Minimal 80

3
 REGULASI

UU NOMOR 24 TAHUN 2011

tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Pasal 11
Dalam melaksanakan tugas, BPJS berwenang untuk: e. membuat
atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan;

PERPRES NOMOR 82 TAHUN 2018

tentang Jaminan Kesehatan Pasal 67
Penyelenggara pelayanan kesehatan program JKN meliputi semua Faskes
yang menjalin kerja sama. Faskes milik Pemerintah yang memenuhi
persyaratan wajib bekerja sama. Faskes milik swasta yang memenuhi
persyaratan dapat menjalin kerja sama. Kerja sama dilaksanakan dengan
membuat perjanjian tertulis.

4
 Panduan Penyusunan dan Penulisan Naskah
Perjanjian BPJS Kesehatan

Adanya Kesepakatan Para Pihak

Pasal 1320 Persetujuan sukarela, bukan kekhilafan, tanpa paksaan, tidak dilakukan
KUH Perdata Asas pacta sunt servanda
dengan cara-cara penipuan, diwujudkan dalam bentuk pembubuhan bahwa suatu perjanjian harus
tandatangan untuk sepakat atas syarat, kondisi dan isi Perjanjian dilaksanakan dengan itikad
baik, tulus dan jujur
Adanya Kecakapan Para Pihak Untuk Membuat Perjanjian
Perwujudan kecakapan dilihat pada bagian memuat secara jelas jati diri para pihak. Yang
dinyatakan tidak cakap untuk membuat perjanjian adalah: orang yang belum dewasa; orang
yang ditaruh dibawah pengampuan; dan semua orang yang undang-undang melarangnya

Adanya suatu hal tertentu atau
obyek tertentu yang diperjanjikan
Pokok atau obyek dari suatu perjanjian
harus jelas, ditentukan jenisnya, baik
berupa barang atau jasa
Suatu sebab atau causa yang halal
Maksud dan Tujuan, Hak dan Kewajiban pada
Perjanjian berisi hal yang tidak dilarang oleh
undang-undang dan tidak berlawanan dengan
kesusilaan dan ketertiban umum

5
 PERJANJIAN
Sebagai Media Perikatan

Perjanjian dibuat secara tertulis Perjanjian sebagai suatu alat bukti

untuk dapat memantau, apakah sehingga apabila ada pihak yang
prestasi atau kewajiban telah dirugikan maka digunakan untuk
dijalankan atau telah terjadi suatu mengajukan suatu tuntutan hak
wanprestasi atau ingkar janji kepada pihak lainnya

PERJANJIAN Merupakan rangkaian perkataan yang mengandung

janji-janji atau kesanggupan yang diucapkan atau ditulis.
Kemudian timbul hubungan para pihak yang disebut dengan
“perikatan” dimana pihak yang satu berhak menuntut sesuatu
dan pihak yang lain berkewajiban memenuhinya

! Untuk itu Perlu kesamaan Pemahaman isi

Perjanjian Kerja Sama

6
 SISTEMATIKA PERJANJIAN KERJA SAMA
ISI PERJANJIAN

TEMPLATE PKS FKRTL

ditujukan untuk kerja sama
dengan:
❑ Rumah Sakit Umum;
❑ Rumah Sakit Khusus;
❑ Klinik Utama; LAMPIRAN
❑ Optikal;
❑ Apotek Penyedia Obat Penyakit
Kronis dan Obat Kemoterapi dan
❑ Poli Rawat Jalan Eksekutif.

7
 PEMAHAMAN TERHADAP
KLAUSUL UMUM
Naskah PKS dibahas bersama Tim Kompartemen JKN PERSI

8
 RUANG LINGKUP PERJANJIAN ANTARA
BPJS KESEHATAN DENGAN FKRTL

Ruang lingkup Perjanjian ini meliputi pemberian

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan berupa
Tertuang di Pasal 3 upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
RUANG LINGKUP spesialistik atau subspesialistik yang terdiri dari rawat
DAN PROSEDUR jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan dan
rawat inap di ruang perawatan khusus

9
 KOMITMEN PERJANJIAN KERJA SAMA
HAK DAN KEWAJIBAN PARA
PIHAK tercantum secara
spesifik pada Pasal 4. Namun
demikian keseluruhan klausul
di dalam PKS merupakan
KOMITMEN yang mengikat
Para Pihak
10
MENGACU PADA ISI KLAUSUL PKS, DITETAPKAN 7
INDIKATOR KEPATUHAN FKRTL TERHADAP PERJANJIAN
KERJA SAMA
1. Sistem antrean RS terhubung dengan Mobile
JKN
2. Updating display Tempat Tidur
3. Display tindakan operasi terhubung dengan
Mobile JKN
4. Tindak lanjut & penyelesaian keluhan peserta
terkait layanan kesehatan di FKRTL
5. Survey pemahaman regulasi JKN
6. Tingkat kepuasan peserta di FKRTL
7. Capaian rekrutmen peserta PRB
 KEWAJIBAN BPJS KESEHATAN (1)
Kewajiban BPJS KESEHATAN
a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan, pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan, tata
cara pengajuan klaim, memberi umpan balik data utilisasi pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama kepada
PIHAK KEDUA;
b. Mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim paling lambat 10 (sepuluh) hari kalender sejak klaim diajukan
oleh PIHAK KEDUA dan diterima oleh PIHAK KESATU. Dalam hal PIHAK KESATU tidak mengeluarkan berita acara
kelengkapan berkas klaim dalam waktu 10 (sepuluh) hari kalender maka berkas klaim dinyatakan lengkap;
c. PIHAK KESATU wajib memberikan alasan yang jelas dalam hal terdapat klaim pending;
d. PIHAK KESATU wajib memberikan alasan yang tegas dan jelas dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran klaim
dan membayar denda kepada PIHAK KEDUA sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk
setiap 1 (satu) bulan keterlambatan secara proporsional;
e. Melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA berdasarkan klaim yang diajukan dan telah diverifikasi paling lambat
15 (lima belas) hari kalender sejak diterbitkannya berita acara kelengkapan berkas klaim atau sejak sudah
terpenuhinya ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b. Dalam hal pembayaran kepada PIHAK KEDUA
jatuh pada hari libur maka pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan pada hari kerja berikutnya;
f. Melakukan monitoring dan evaluasi atas penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA
secara berkala, yang dapat dilakukan bersama Dinas Kesehatan;

11
 KEWAJIBAN BPJS KESEHATAN(2)

f. Melakukan sosialisasi ketentuan dan prosedur terkait Jaminan Kesehatan secara berkala kepada stakeholder terkait/pihak
yang berkepentingan berkoordinasi dengan PIHAK KEDUA;
g. Menyimpan rahasia informasi peserta yang digunakan untuk proses pembayaran klaim;
h. Membayar kekurangan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadinya kekurangan bayar berdasarkan hasil audit
oleh pihak eksternal maupun internal, audit administrasi klaim, dan/atau verifikasi paska klaim yang telah disepakati oleh
PARA PIHAK;
i. Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KEDUA;
j. Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN dan melaksanakan upaya pencegahan kecurangan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
k. Menyediakan aplikasi yang akan dipergunakan oleh PIHAK KEDUA untuk kepentingan proses pendaftaran pelayanan
Peserta JKN-KIS untuk pencetakan surat eligibilitas yang kemudian akan dilakukan integrasi dengan Aplikasi Sistem
Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS) terbatas hanya yang berhubungan dengan administrasi klaim PIHAK KEDUA;
l. Menyediakan Person in Charge (PIC) yang memiliki fungsi pemberian informasi dan penanganan pengaduan Peserta
Jaminan Kesehatan terkait pelayanan kepesertaan PIHAK KESATU;
m. Menerima pengajuan klaim PIHAK KEDUA dengan ketentuan yaitu berupa 1 (satu) kali pengajuan klaim reguler dan 1
(satu) kali pengajuan klaim susulan dan 1 (satu) kali pengajuan klaim pending dalam setiap 1 (satu) bulan, dengan
ketentuan teknis sebagaimana diatur di dalam Lampiran Perjanjian; dan
n. Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good Corporate Governance.

12
 KEWAJIBAN FKRTL (1)
a. Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan
kesehatan yang berlaku bagi PIHAK KEDUA serta tidak melakukan pungutan biaya tambahan diluar ketentuan, tidak
melakukan pembatasan hari perawatan selain atas indikasi medis, dan tidak melakukan diskriminasi kepada Peserta
JKN;
b. Melaksanakan dan mendukung program Jaminan Kesehatan sesuai ketentuan perundang-undangan;
c. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data dengan spesifikasi yang sudah ditentukan;
d. Menyediakan Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS) yang mudah diakses oleh Peserta untuk
kepentingan proses administrasi pelayanan Peserta JKN-KIS, yang secara fungsional telah memenuhi persyaratan yang
ditentukan PIHAK KESATU, yang kemudian akan digunakan dalam rangka integrasi dengan Aplikasi PIHAK KESATU;
e. Menyediakan data dan informasi tentang:
1) Sumber Daya Manusia Klinis, sarana prasarana, peralatan medis;
2) Sistem antrean, jadwal tindakan medis operatif dan informasi ketersediaan tempat tidur rawat inap biasa dan
tempat tidur rawat inap intensive yang dapat diakses oleh Peserta dan fasilitas kesehatan;
3) Informasi isi rekam medis yang paling sedikit terdiri atas identitas pasien, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
diagnosis, pengobatan dan rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan dan nama dan tanda tangan Tenaga
Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan. Dalam hal dibutuhkan untuk menindaklanjuti hasil audit dan/atau
verifikasi paska klaim, PIHAK KEDUA mengizinkan untuk melihat rekam medis pasien sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan;

13
 KEWAJIBAN FKRTL (2)
f. Dalam hal PIHAK KESATU dilakukan audit oleh Auditor Eksternal dan Internal sesuai ketentuan perundang-undangan, kemudian terbukti terjad
kelebihan pembayaran, maka PIHAK KEDUA selaku pihak terkait berkewajiban memberikan konfirmasi dan mengembalikan kelebihan pembayaran
tersebut;
g. Menyediakan unit yang memiliki fungsi pemberian informasi dan penanganan pengaduan Peserta Jaminan Kesehatan terkait layanan peserta oleh
PIHAK KEDUA;
h. Memberikan jaminan perlindungan terhadap keamanan, kesehatan, dan keselamatan peserta, petugas dan pengunjung di lingkungan Rumah Saki
PIHAK KEDUA sesuai ketentuan perundang-undangan;
i. Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KESATU;
j. Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN dan melaksanakan upaya pencegahan kecurangan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
k. Memberikan informasi kepada Peserta dan PIHAK KESATU dalam hal terjadinya pengurangan atau penghentian sebagian operasional pelayanan
kesehatan yang menyebabkan Peserta tidak bisa lagi mendapatkan pelayanan tersebut, baik untuk jangka waktu sementara ataupun seterusnya;
l. Memberikan laporan rutin setiap bulannya kepada PIHAK KESATU dalam hal Peserta Jaminan Kesehatan meninggal dunia, serta bertanggung jawab
terhadap kebenaran data tersebut;
m. Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good Corporate Governance dan Good Clinical Governance;
n. Melaksanakan Program Rujuk Balik sesuai ketentuan perundang-undangan;
o. Memberikan pakta integritas single login bagi setiap user yang berwenang melaksanakan operasional sistem informasi milik PIHAK KESATU dan
memberitahukan secara tertulis apabila terdapat pergantian user PIHAK KEDUA;
p. Menginformasikan secara tertulis kepada PIHAK KESATU dalam hal terdapat perubahan dokumen yang menjadi persyaratan mutlak kerja sama (Izin
Operasional/Izin Usaha, Surat Izin Praktik, Sertifikat Akreditasi) selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterbitkannya dokumen perubahan
atau sejak diterimanya dokumen perubahan tersebut oleh PIHAK KEDUA; dan
q. Memiliki (menyelesaikan pengurusan) izin operasional/izin berusaha untuk penyelenggaraan pelayanan Hemodialisis, Kedokteran Nuklir
Transplantasi, Radioterapi atau pelayanan lainnya, yang sesuai ketentuan perundang-undangan harus memiliki izin operasional/izin berusaha yang
terpisah dari izin operasional/izin berusaha rumah sakit

14
 DENDA KETERLAMBATAN
PEMBAYARAN KLAIM
Apabila BPJS Kesehatan terlambat dalam melakukan pembayaran tagihan klaim pelayanan kesehatan,
maka BPJS Kesehatan akan melakukan pembayaran denda kepada FKRTL sebesar 1 % (satu persen) dari
jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan secara proporsional

Keterlambatan pembayaran tagihan klaim pelayanan kesehatan disebabkan oleh FKRTL atau
permasalahan sistem dari bank, maka BPJS Kesehatan tidak berkewajiban untuk membayarkan
denda keterlambatan pembayaran tagihan klaim pelayanan kesehatan

15
 PEMBERIAN UANG MUKA PELAYANAN
Pemanfaatan
KESEHATAN
FKRTL dan KLINIK UTAMA
Pemberian uang muka dihitung dari
Performa (Capaian Nilai Kepatuhan) dan
besaran klaim lengkap yang diajukan
Update: 304
FKRTL
▪ <60, diberikan sebesar 30%
▪ ≥60 s.d. <80, diberikan sebesar 40%
▪ ≥80 s.d. >100, diberikan sebesar 50%
▪ =100, diberikan sebesar 60%

APOTEK dan IFRS

Besaran pemberian uang muka
pelayanan kesehatan adalah 30%

Update: Rp 3,1 T Ketentuan Pemberian Uang Muka Pelayanan Kesehatan

1. Kondisi kesehatan keuangan Dana Jaminan Sosial Kesehatan paling sedikit harus
mencukupi estimasi pembayaran klaim untuk satu setengah bulan ke depan.
2. FKRTL dan IFRS/Apotik mengajukan permohonan uang muka pelayanan kesehatan

16
 PENAMBAHAN LAYANAN BARU PADA MASA
2022
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
(2)Dalam hal pada jangka waktu
pelaksanaan Perjanjian, akan terdapat
penambahan lingkup pelayanan baru
yang belum tersedia pada awal
Perjanjian, maka PIHAK KEDUA akan
memberitahukan kepada PIHAK
KESATU secara tertulis. Dalam waktu
selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan,
PIHAK KESATU akan melakukan
kredensialing terhadap jenis pelayanan
dimaksud, untuk kemudian dituangkan
di dalam Addendum Perjanjian.
17
PELAKSANAAN PERJANJIAN
2023
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Dalam hal pada jangka waktu pelaksanaan
Perjanjian, akan terdapat penambahan
BPJS memastikan fasilitas
lingkup pelayanan baru yang belum
pelayanan kesehatan
tersedia pada awal Perjanjian, maka PIHAK
sesuai standar mengacu
KEDUA akan memberitahukan kepada
pada izin yang dikeluarkan
PIHAK KESATU secara tertulis. Dalam waktu
instansi berwenang
selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan, PIHAK
KESATU akan melakukan kredensialing
terhadap jenis pelayanan dimaksud, untuk
kemudian dituangkan di dalam Addendum
Perjanjian. Untuk penambahan pelayanan
yang harus dilakukan supervisi oleh Tim
Kantor Pusat maka PIHAK KESATU akan
menginformasikan waktu penjadwalannya
 AKSES REKAM MEDIS

MENGAKOMODIR PERMENKES NO. 24 TAHUN 2022 TENTANG REKAM MEDIS

❑ PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK mengakomodir mekanisme bahwa untuk mendapatkan
informasi tentang pelayanan kepada peserta termasuk melihat isi rekam medis yang paling sedikit terdiri
atas identitas pasien, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis, pengobatan dan rencana tindak
lanjut pelayanan kesehatan dan nama dan tanda tangan Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan
→ sesuai Bahasa di dalam Permenkes

❑ Dalam hal dibutuhkan untuk menindaklanjuti hasil audit dan/atau verifikasi paska klaim
dapat melihat rekam medis pasien baik secara langsung atau mengakses rekam medik
elektronik di tempat PIHAK KEDUA tanpa menggunakan alat dokumentasi/foto/fotocopi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan dengan didampingi PIHAK KEDUA yang
diberi kewenangan oleh Direktur/Pimpinan PIHAK KEDUA

18
 PERUBAHAN YANG MEMPENGARUHI
PELAKSANAN PERJANJIAN

PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN

FKRTL wajib:
• Menginformasikan secara tertulis kepada PIHAK KESATU dalam hal terdapat perubahan dokumen yang menjadi

persyaratan mutlak kerja sama (Izin Operasional/Izin Usaha, Surat Izin Praktik, Sertifikat Akreditasi) selambat-
lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterbitkannya dokumen perubahan atau sejak diterimanya dokumen
perubahan tersebut oleh PIHAK KEDUA;
• Memiliki (menyelesaikan pengurusan) izin operasional/izin berusaha untuk penyelenggaraan pelayanan

Hemodialisis, Kedokteran Nuklir, Transplantasi, Radioterapi atau pelayanan lainnya, yang sesuai ketentuan
perundang-undangan harus memiliki izin operasional/izin berusaha yang terpisah dari izin operasional/izin
berusaha rumah sakit.

19
 PERUBAHAN IZIN OPERASIONAL YANG
MEMPENGARUHI PELAKSANAAN PERJANJIAN

RENCANA PERUBAHAN
Rencana perubahan Badan Hukum,
Nama, Kepemilikan, Klasifikasi, Jenis
Pelayanan, Alamat/Lokasi sebaiknya
teridentifikasi pada awal Perjanjian,
atau minimal sebelum terjadinya
perubahan tersebut
PEMENUHAN PERSYARATAN WAJIB
Persyaratan wajib (mutlak) harus terpenuhi
dalam pelaksanaan perjanjian, untuk itu
kesinambungan masa berlaku perizinan
harus dipastikan (walau kondisi Pandemi
ketaatan pada regulasi tetap dipastikan)

KONTINUITAS PELAYANAN KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

Sangat diupayakan tidak terjadi Kemitraan dengan stakeholder JKN di
jeda pelayanan kesehatan wilayahnya, penting sebagai forum
kepada Peserta JKN komunikasi dan koordinasi bila terjadi
kendala dalam penyelenggaraan JKN

20
 PENYEMPURNAAN ISI KLAUSUL
PASAL 13 SANKSI
Pasal 13 SANKSI ayat (2)
MAKNA DARI Dalam hal PIHAK KEDUA melanggar ketentuan dan/atau memungut biaya tambahan kepada Peserta
TEGURAN LISAN
DAN TEGURAN diluar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, maka PIHAK KESATU akan melakukan
TERTULIS konfirmasi kepada PIHAK KEDUA dan berhak memberikan teguran lisan dan teguran tertulis/surat
peringatan kepada PIHAK KEDUA… dst.
❖ Teguran Tertulis sama maknanya dengan Peringatan Tertulis (Surat Peringatan/SP).
❖ Teguran Lisan adalah teguran yang disampaikan langsung dan (tetap) harus didokumentasikan

SANKSI PIDANA UNTUK TINDAKAN TERBUKTI KECURANGAN JKN

Dalam hal tindakan Kecurangan JKN dilakukan oleh salah satu PIHAK, maka diberlakukan sanksi
SANKSI PIDANA administrasi dan sanksi tambahan berupa denda sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
UNTUK TINDAKAN Sanksi administrasi sebagaimana dimaksud tidak menghapus sanksi pidana sesuai dengan ketentuan
TERBUKTI peraturan perundang-undangan
KECURANGAN JKN
Berdasarkan arahan Dewan Pengawas untuk dimasukkan ke dalam PKS, mengacu pada Permenkes
Nomor 16 Tahun 2019

21
 PENYEMPURNAAN ISI KLAUSUL
PASAL 13 SANKSI
Dalam hal terdapat kekurangan pembayaran atau pengembalian
kelebihan pembayaran oleh PARA PIHAK sebagaimana
dimaksud pada Pasal 4 dan Pasal 10 Perjanjian ini, maka
dilakukan melalui:
a. Pengembalian langsung; Penjelasan:
b. Pemotongan pada pembayaran klaim pelayanan kesehatan Sesuai kemampuan RS, untuk
bulan berikutnya dengan besaran sesuai kesepakatan PARA mengakomodir apabila terjadinya
PIHAK; atau pengembalian kelebihan pembayaran
c. Pembayaran secara bertahap, paling lambat diselesaikan menjelang berakhir jangka waktu
sebelum masa Perjanjian berakhir atau dapat pula sesuai Perjanjian
kesepakatan PARA PIHAK, dengan mempertimbangkan
kelanjutan Perjanjian ini berdasarkan hasil rekredensialing
sebagaimana dimaksud pada Pasal 9 ayat (3).

22
 KEWAJIBAN PERIZINAN DAN
AKREDITASI RUMAH SAKIT
PASAL 14 PENGAKHIRAN PERJANJIAN
Izin penyelenggaraan/operasional PIHAK KEDUA berakhir. Pengakhiran berlaku
efektif pada tanggal habis masa berlakunya izin penyelenggaraan/operasional,
dikecualikan pada kondisi Bencana Nasional atau Kedaruratan Kesehatan
Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), maka izin Penting:
penyelenggaraan/operasionalnya tetap dapat digunakan untuk melanjutkan kerja Diskresi persyaratan wajib
sama dengan membuat pernyataan komitmen penyelenggaraan/operasional yang Perizinan dan Akreditasi RS pada
ditujukan kepada instansi yang berwenang dan/atau sesuai ketentuan yang berlaku. masa pandemi masih berlaku
Izin penyelenggaraan/operasional wajib diselesaikan sesuai ketentuan yang berlaku.
KOMITMEN FKRTL untuk
menyelesaikan kewajiban
Masa berlaku Sertifikat Akreditasi PIHAK KEDUA berakhir. Pengakhiran berlaku perizinan dan akreditasi sampai
efektif pada tanggal habis masa berlakunya, dikecualikan pada kondisi Bencana dengan batas waktu yang
Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 ditetapkan Kemenkes
(COVID-19), maka sertifikat akreditasi tetap dapat digunakan untuk melanjutkan
kerja sama dengan membuat pernyataan komitmen untuk menjaga dan melakukan
upaya peningkatan mutu yang ditujukan kepada Kementerian Kesehatan dan/atau
sesuai ketentuan yang berlaku. Kewajiban akreditasi rumah sakit diselesaikan sesuai
ketentuan yang berlaku
23
 KERJA SAMA RUMAH SAKIT SWASTA

PIHAK YANG BERWENANG TANDA TANGAN DALAM PKS

Kerja sama dengan RS Swasta pastikan siapa yang berwenang bertandatangan,
yaitu orang yang akan bertanggung jawab secara hukum terhadap Faskes, baik
dalam hubungannnya dengan BPJS Kesehatan maupun secara umum

Acuan pada PASAL 20 Lain-lain

Salah satu PIHAK tidak bertanggung jawab apabila terdapat permasalahan internal
di Pihak lainnya, tidak terbatas pada kewenangan Pihak lainnya tersebut dalam
menandatangani perjanjian yang dipermasalahkan oleh pihak ketiga.

24
 PENGAKHIRAN PERJANJIAN

Izin operasional dan atau Sertifikat

Salah satu Pihak melanggar
ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian ini (wanprestasi)
Salah satu Pihak
Akreditasi berakhir, dikecualikan pada
mengadakan/berada
masa Pandemi dengan membuat
dalam keadaan likuidasi
Pernyataan Komitmen Operasional dan
atau Pernyataan Komitmen Mutu

Izin operasional dicabut Salah satu PIHAK menyalahgunakan satu PIHAK sedang dalam
Salah satu Pihak
karena mendapat sanksi wewenang dengan melakukan permasalahan hukum yang
dinyatakan bangkrut
administratif dari kegiatan moral hazard atau berpotensi mempengaruhi
atau pailit oleh
Pemerintah terindikasi kecurangan dengan penyelenggaraan
pengadilan
pembuktian sesuai ketentuan pelayanan kepada Peserta
diterangkan dalam Perjanjian

25
 TARIF PELAYANAN FKRTL

26
 PMK NOMOR 3 TAHUN 2023
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

Pasal 25
Standar Tarif pelayanan kesehatan pada FKRTL meliputi INA-CBG dan Non INA-CBG.

1. TARIF INA-CBG →Tarif Regional 1

Tarif Indonesian-Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG adalah besaran
pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur,
meliputi seluruh sumber daya rumah sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis maupun
non medis.

2. TARIF NON INA-CBG

Tarif Non INA-CBG merupakan tarif di luar tarif paket INA-CBG untuk beberapa jenis pelayanan
tertentu dengan proses pengajuan klaim dilakukan secara terpisah dari tarif INA-CBG.

27
 PMK NOMOR 3 TAHUN 2023
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
Pasal 26 ayat (1)
Tarif INA-CBG sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 huruf a mencakup tarif untuk pelayanan:
a. administrasi pelayanan;
b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medisdasar di unit gawat darurat;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasispesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;
d. tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non-bedah sesuai dengan indikasi medis;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk untuk pemberian sekurang-kurangnya 7 (tujuh) hari obat penyakit kronis;
f. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
g. rehabilitasi medis;
h. rehabilitasi psikososial sesuai indikasi medis dengan terapi medis;
i. pelayanan darah, termasuk kantung darah;
j. pelayanan pemulasaran jenazah pada pasien yang meninggal di fasilitas kesehatan, tidak termasuk peti jenazah;
k. pelayanan kontrasepsi meliputi:
1) pelayanan KB pasca persalinan;
2) KB pasca keguguran;
3) pemasangan/pencabutan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) dan Implan interval dengan indikasi medis;
4) tubektomi/Metode Operasi Wanita (MOW) interval dengan indikasi medis; dan
5) penanganan komplikasi penggunaan kontrasepsi;
l. Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD), untuk pemasangan pertama;
m. perawatan inap non-intensif; dan
n. perawatan inap di ruang intensif.
28
 PMK NOMOR 3 TAHUN 2023
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
Pasal 26 ayat (2)

Pasal 27

29
 PMK NOMOR 3 TAHUN 2023
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

Pasal 28 Pasal 31

30
 PMK NOMOR 3 TAHUN 2023
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

Pasal 36 Pasal 40

31
 PMK NOMOR 3 TAHUN 2023
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

Pasal 40 Ayat (1) Pasal 45

32
 PMK NOMOR 3 TAHUN 2023
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
Pasal 45
Pasal 46 Tarif Non INA-CBG alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 36 ayat (1) huruf j ditetapkan sebagai berikut:
ALAT
TARIF (Rp) KETENTUAN
KESEHATAN
1. PBI/Hak rawat kelas 3: Rp165.000,00 1. Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali
Kacamata 2. Hak rawat kelas 2: Rp220.000,00 2. Indikasi medis minimal -Sferis 0,5D -Silindris 0,25D
3. Hak rawat kelas 1: Rp330.000,00 3. Diberikan berdasarkan resep dari dokter

1. Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas

Alat bantu indikasi medis tanpa membedakan satu/dua telinga dan
Maksimal Rp1.100.000,00
dengar untuk telinga yang sama
2. Diberikan berdasarkan resep dari dokter spesialis THT
1. Protesa alatgerak adalah:
a. kaki palsu
b. tangan palsu
Protesa alat
Maksimal Rp2.750.000,00 2. Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas
gerak
indikasi medis untuk protesa alat gerak yang sama
3. Diberikan berdasarkan resep dari dokter spesialis
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
1. Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi
medis untuk gigi yang sama.
Protesa gigi Maksimal Rp1.100.000,00
2. Full protesa gigi maksimal Rp1.100.000,00
3. Masing-masing rahang maksimal Rp550.000,00
Korset tulang Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi
Maksimal Rp385.000,00
Belakang medis
Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi
Collarneck Maksimal Rp165.000,00
medis

Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi

Kruk Maksimal Rp385.000,00
medis

33
 SELISIH BIAYA

34
 PMK NOMOR 3 TAHUN 2023
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

skema selisih biaya tidak diperkenankan bagi :

×Peserta Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan;
×peserta Pekerja Bukan Penerima Upah kelas 3;
×peserta Bukan Pekerja kelas 3;
×peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah; atau
×peserta Pekerja Penerima Upah yang mengalami PHK dan anggota keluarganya.

Jika selisih biaya dibayar oleh pemberi kerja atau asuransi kesehatan tambahan
maka ketentuan selisih biaya dibayarkan sesuai dengan kesepakatan antara
pemberi kerja atau asuransi kesehatan tambahan
dengan FKRTL.

Untuk keterbukaan informasi, FKRTL wajib menerbitkan tagihan atas pelayanan

peserta yang mengalami kenaikan kelas perawatan berupa satu tagihan yang
tidak terpisah.

35
 Pengaturan Pembayaran Selisih Biaya (1)
✓ Dibukanya kenaikan kelas perawatan yang lebih tinggi dapat dilakukan lebih dari satu tingkat lebih tinggi dari
kelas yang menjadi hak peserta. Huruf Jenis Ketentuan Selisih Biaya
perawatan
A. Rawat jalan paling banyak sebesar
eksekutif RP400.000,00 (empat ratus
ribu rupiah)
B. Hak rawat Selisih tarif INA-CBG pada
kelas 2 naik ke kelas rawat inap Kelas 1
Peserta JKN yang kelas 1 dengan tarif INA-CBG pada
menginginkan pelayanan rawat kelas rawat inap kelas 2
C. Hak rawat kelas Selisih tarif INA-CBG kelas 1
jalan eksekutif atau rawat inap 1 naik ke kelas dengan tarif kelas di atas
yang lebih tinggi dari haknya di atas kelas 1 kelas 1 yaitu paling banyak
sebesar 75% (tujuh puluh
harus membayar selisih biaya lima persen) dari tarif INA-
setiap episode rawat jalan CBG kelas 1
D. Hak rawat Selisih tarif INA-CBG antara
eksekutif atau rawat inap kelas 2 naik ke kelas 1 dengan kelas 2
kelas di atas ditambah paling banyak
dengan ketentuan: kelas 1 sebesar 75% (tujuh puluh
lima persen) dari tarif INA-
CBG kelas 1

Ketentuan selisih biaya pada huruf C dan D tidak berlaku bila biaya rawat inap di FKRTL tidak melebihi
tarif INA-CBG sesuai hak Peserta

36
 Pengaturan Pembayaran Selisih Biaya (2)

Selisih biaya yang dibayar

oleh pemberi kerja atau
Pembayaran selisih Asuransi Kesehatan
biaya sebagaimana Tambahan (AKT) maka
dimaksud dapat selisih biaya dibayarkan
dilakukan oleh: sesuai dengan kesepakatan
peserta, pemberi antara pemberi kerja atau Ketentuan selisih biaya
kerja, dan/atau Asuransi Kesehatan dikecualikan bagi:
asuransi kesehatan Pembayaran Tambahan (AKT) dengan
tambahan • peserta PBI Jamkes;
selisih biaya oleh FKRTL
• peserta PBPU kelas 3;
Peserta dapat
dilakukan oleh • peserta BP kelas 3;
Kelas rawat di pihak lain FKRTL wajib • peserta yang didaftarkan
atas kelas 1 tidak menginformasikan oleh Pemerintah Daerah;
dibedakan atas ketentuan mengenai atau
nomenklatur selisih biaya kepada • peserta PPU yang
utama/VIP/VVIP/S FKRTL wajib peserta atau anggota mengalami PHK dan
uite/Deluxe dan menerbitkan tagihan keluarga sebelum anggota keluarganya.
lain sebagainya atas pelayanan peserta menerima
peserta yang pelayanan kesehatan.
mengalami kenaikan
kelas perawatan
berupa satu tagihan
yang tidak terpisah.

37
 Simulasi Contoh Perhitungan Selisih Biaya
Tarif Tarif Selisih Max
Tarif
INA- INA- INA- 75% Total
Riil RS Peserta Penjelasan contoh pada tabel dengan angka nomor 3:
CBG CBG CBG INA- RS
Jenis di atas Bayar
Kelas Kelas Kelas 1- CBG Terima
No Perawatan Kelas 1
1 2 2 kelas 1
Peserta Hak Kelas II naik ke Kelas di atas Kelas 1:
e = 75% a. Tarif Riil RS : Rp 8
a b c d = b-c f g
xb
1 Hak rawat b. Tarif INA-CBG Kelas 1 : Rp 10
kelas 2 naik
ke kelas di c. Tarif INA-CBG Kelas 2 : Rp 8
atas kelas 1 19 10 8 2 7,5 9,5 17,5 Perhitungan selisih biaya:
2 Hak rawat
kelas 2 naik d. Selisih INA-CBG Kelas 1 dikurangi INA-CBG Kelas 2:
ke kelas di
atas kelas 1 16 10 8 2 7,5 8 16 Rp 10 – Rp 8 = Rp 2
3 Hak rawat
kelas 2 naik
e. Maksimal 75% INA-CBG dari tarif INA-CBG Kelas 1:
ke kelas di 75% x Rp 10 = Rp 7,5
atas kelas 1 8 10 8 2 7,5 0 8
4 Hak rawat Peserta Bayar (seharusnya):
kelas 1 naik
ke kelas di f. d + e = Rp 2 + Rp 7,5 = 9,5
atas kelas 1 19 10 7,5 7,5 17,5
5 Hak rawat
Tarif riil RS di atas Kelas 1, Rp 8;
kelas 1 naik Karena tarif riil RS di atas Kelas 1 adalah Rp 8 maka Peserta tidak dikenakan
ke kelas di
atas kelas 1 16 10 7,5 6 16 iur biaya karena selisih tarif
6 Hak rawat
kelas 1 naik
g. Total biaya yang diterima RS Rp 8 yang didapat dari INA-CBG Kelas 2 sebagai
ke kelas di tarif sesuai hak kelas Peserta JKN.
atas kelas 1 10 10 7,5 0 10

38
 PROSEDUR PELAYANAN
KESEHATAN DI FKRTL

39
 JENIS KARTU JKN-KIS
berlaku

Sudah tidak berlaku

berlaku
berlaku

Sudah tidak
berlaku

berlaku

*) Selama data ybs ada dalam master file kepesertaan dan statusnya masih aktif
 ALUR PELAYANAN PESERTA
Peserta :
FASKES PRIMER BPJS KESEHATAN
• Puskesmas
• Dokter Keluarga
PERIKSA
• Klinik/ Balai Pengobatan
Syarat Pendaftaran Poli
DIRUJUK • Kartu Peserta BPJS Kesehatan (termasuk kartu digital)
GAWAT DARURAT • Rujukan dari FASKES PRIMER (tidak perlu di cetak)
LANGSUNG KE UGD

KASUS GAWAT DARURAT

• Lapor sebagai Peserta BPJS (LOKET PENDAFTARAN/
Kesehatan PENDAFTARAN ONLINE)
• Tunjukkan Kartu Peserta BPJS
Kesehatan

A. Poliklinik:
FASKES LANJUTAN • Pemeriksaan Dokter Spesialis
B. Penunjang Diagnosa :
• Laboratorium, Radiologi
• Elektromedik
RAWAT INAP C. Tindakan Medis

SELESAI PELAYANAN OBAT

CATATAN :
• Tidak dikenakan biaya apapun apabila sesuai hak kelas dan ketentuan yang berlaku
• Bila naik kelas Rawat Inap, selisih biaya ditanggung peserta
• Peserta Kls 3 tidak diperkenankan naik kelas
 Status Penjaminan Pasien Rawat Inap

➢ Status kepesertaan pasien harus dipastikan sejak awal masuk Fasilitas Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL).
➢ Peserta harus melengkapi syarat administrasi penerbitan SEP dalam waktu 3 x 24
jam hari kerja setelah masuk rawat inap atau sebelum pasien pulang / meninggal
apabila dirawat kurang dari 3 x 24 jam dan kartu dalam status aktif.
➢ Pemberlakuan untuk peserta yang naik kelas rawat inap atas permintaan sendiri :
1) Peserta atau anggota keluarganya harus mendatangani surat pernyataan tertulis
dan selisih biaya menjadi tanggung jawab peserta.
2) Dalam satu episode perawatan hanya diperbolehkan untuk satu kali pindah
kelas perawatan.
3) Bagi peserta Hak Rawat Kelas 3 → tidak boleh naik kelas → jika naik kelas, hak
gugur
 Pelayanan Rujuk Balik

• Program Rujuk Balik (PRB) → Pengelolaan Penyakit Kronis yang dilakukan oleh faskes tk.1 yang
merupakan terapi lanjutan yang telah dilakukan oleh dokter spesialis di faskes tk. Lanjutan
• Peserta PRB → Peserta dengan diagnosa penyakit kronis yang telah ditetapkan dalam kondisi
terkontrol/stabil oleh Dokter Spesialis
• Obat PRB mengacu pada Formularium Nasional dan e-catalog, serta dibayarkan tersendiri pada Apotek
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan secara fee for service di luar biaya kapitasi (Faskes Pertama)
• Diagnosa PRB : Diabetes Mellitus Hipertensi
Jantung Asma
PPOK Epilepsi
Schizofrenia Stroke
Sindroma Lupus Eritromatosus (SLE)
 PELAYANAN KESEHATAN
YANG TIDAK DIJAMIN

47
 Pelayanan Kesehatan yang Tidak di Jamin
Perpres 82 Tahun 2018 Pasal 52

48
 Pelayanan Kesehatan yang Tidak di Jamin
Perpres 82 Tahun 2018 Pasal 52

49
50
51
 KOORDINASI ANTAR BADAN
PENYELENGGARA

52
 KOORDINASI ANTAR BADAN PENYELENGGARA
Perpres No. 82 tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 53 ayat (1): KLL,

BPJS Kesehatan dapat berkoordinasi dengan
penyelenggara jaminan lainnya yang memberikan KK,
Manfaat pelayanan kesehatan. PAK

Pasal 53 ayat (2): Pasal 54 :

Penyelenggara jaminan lainnya meliputi: Ketentuan lebih lanjut
a) BPJS Ketenagakerjaan, PT. Taspen mengenai koordinasi
(Persero) dan PT. ASABRI (Persero) untuk antar penyelenggara
program jaminan kecelakaan kerja dan jaminan diatur dengan
penyakit akibat kerja; Peraturan Menteri yang
b) PT. Jasa Raharja (Persero) untuk program menyelenggarakan
jaminan kecelakaan lalu lintas; atau urusan pemerintah di
c) Penyelenggara jaminan lain yang bidang keuangan
memberikan Manfaat pelayanan kesehatan.
53
 KOORDINASI ANTAR PENYELENGGARA JAMINAN
Permenkeu 141/2018 DALAM PEMBERIAN MANFAAT KESEHATAN
Diundangkan 29 Oktober 2018

MAKSUD
Sebagai pedoman dalam pelaksanaan koordinasi
pemberian manfaat pelayanan kesehatan antar
Penyelenggara Jaminan (Pasal 2)

Penyelenggara Jaminan terdiri atas: Koordinasi pemberian manfaat pelayanan

a. BPJS Kesehatan; kesehatan antar Penyelenggara Jaminan
b. BPJS Ketenagakerjaan; dilakukan pada kasus:
c. PT Taspen (Persero); a. kecelakaan lalu lintas;
d. PT Asabri (Persero); b. kecelakaan kerja;
e. PT J asa Raharja (Persero); clan c. penyakit akibat kerja; dan/ atau
f. Penyelenggara jaminan lain yang memberikan d. kasus lain yang membutuhkan
manfaat pelayanan kesehatan. pelayanan kesehatan.
(Pasal 3) (Pasal 4)

54
 PMK 141 Highlight Skema Penjaminan

Laporan Dugaan Kasus KK dan PAK TIDAK DIBAYARKAN TERLEBIH DAHULU oleh BPJS
55
Kesehatan, melainkan oleh penyelenggara jaminan lain
 Lampiran PMK 141
Kepesertaaan
Kejadian Dugaan Kasus Kecelakaan Kerja Pekerja Penerima Upah Penjamin
Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Kesehatan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 YA YA YA YA BPJS Ketenagakerjaan/
PT Taspen (Persero)/
PT Asabri (Persero)
2 YA YA TIDAK YA Pemberi kerja
3 YA TIDAK YA YA BPJS Ketenagakerjaan
4 YA TIDAK TIDAK YA BPJS Kesehatan
5 YA YA YA TIDAK BPJS Ketenagakerjaan/
PT Taspen (Persero)/
PT Asabri (Persero)
6 YA YA TIDAK TIDAK Pemberi kerja
7 YA TIDAK YA TIDAK BPJS Ketenagakerjaan
8 YA TIDAK TIDAK TIDAK Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari pasien/ Korban sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
9 TIDAK YA YA YA BPJS Kesehatan
10 TIDAK YA TIDAK YA BPJS Kesehatan
11 TIDAK TIDAK YA YA BPJS Kesehatan
12 TIDAK TIDAK TIDAK YA BPJS Kesehatan
13 TIDAK YA YA TIDAK Pemberi kerja/pasien/ Korban/keluarga/wali keluarga dari pasien/Korban sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan

14 TIDAK YA TIDAK TIDAK Pemberi kerja/pasien/ Korban/keluarga/wali keluarga dari pasien/Korban sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan

15 TIDAK TIDAK YA TIDAK Pemberi kerja/pasien/ Korban/keluarga/wali keluarga dari pasien/Korban sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan

16 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari pasien/ Korban sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
56
 TATA CARA PENGAJUAN DAN
PEMBAYARAN KLAIM

57

Klaim reguler adalah
penagihan klaim periodik bulan
pelayanan sebelumnya yang
ditagihkan pada Bulan berjalan.
Klaim susulan : sisa tagihan
klaim reguler dan atau klaim
pending yang belum diajukan
pada periode pertama
pengajuan klaim bulan
sebelumnya
Tagihan Klaim FKRTL
Klaim kadaluarsa : klaim
yang sudah melewati batas
ketentuan pengajuan yaitu
lebih dari 6 bulan sejak
pelayanan kesehatan selesai
diberikan

Klaim layak adalah klaim yang sudah
diverifikasi oleh verifikator dan
memenuhi ketentuan administrasi
dan atau pelayanan yang berlaku
sehingga dapat dibayarkan
Klaim tidak layak adalah klaim yang
sudah diverifikasi namun tidak
memenuhi ketentuan administrasi
dan atau pelayanan yang berlaku
sehingga tidak dapat dibayarkan

Klaim pending yang dimaksud dalam

Klaim dispute adalah klaim atas
pelayanan kesehatan yang belum dapat
disetujui pembayarannya dikarenakan
adanya ketidaksepakatan PARA PIHAK
yang dinyatakan dengan BA Dispute Klaim
Perjanjian adalah klaim yang sudah
diverifikasi namun belum dapat
dibayarkan dikarenakan adanya
ketidaklengkapan administrasi, masih
dalam proses konfirmasi (wajib disertai
alasan yang jelas)

39
 VERIFIKASI KLAIM PELAYANAN KESEHATAN

1. Layer pertama Proses Verifikasi

KLAIM PELAYANAN KESEHATAN “proses menguji kebenaran, validitas, dan akurasi terhadap
klaim yang diajukan oleh Fasilitas Kesehatan”

2. Layer kedua
Proses Verifikasi
Audit oleh Wasin “proses menguji kebenaran, validitas, dan akurasi
terhadap klaim yang sudah dibayarkan kepada
Fasilitas Kesehatan secara rutin”

3. Layer ketiga
Proses Verifikasi
bersifat insidental, melibatkan banyak pihak

1 (satu) klaim pelayanan kesehatan dapat dilakukan verifikasi klaim,

verifikasi paska klaim, serta audit oleh internal maupun eksternal

40
 Verifikasi dan Audit
Kegiatan Definisi Operasional Yang Keterangan
Melaksanakan
Verifikasi proses uji kebenaran terhadap tagihan klaim biaya pelayanan Verifikator Hasil : Klaim Layak dan Klaim Tidak Layak
kesehatan, yang dilakukan secara rutin setiap bulan menggunakan
aplikasi yang berlaku;

Verifikasi proses uji kebenaran terhadap klaim yang sudah dibayarkan yang Verifikator Hasil : klaim yang telah sesuai dan klaim yang tidak sesuai.
Paska terindikasi adanya ketidaksesuaian dengan ketentuan perundang- Terhadap klaim yang tidak sesuai ketentuan dan dinyatakan
Klaim undangan, yang dilakukan secara rutin setiap bulan terjadi kelebihan pembayaran, maka wajib dilakukan
pengembalian.
Bila PIHAK KEDUA tidak sepakat untuk melakukan pengembalian,
maka dapat dilakukan tindak lanjut penyelesaian (eskalasi) kepada
Tim PK-JKN Kab/Kota dan seterusnya sesuai ketentuan
perundang-undangan

Audit proses mencari, menemukan, dan mengumpulkan bukti secara Tim PK-JKN PIHAK Terhadap klaim yang tidak sesuai ketentuan dan dinyatakan terjadi
Administra si sistematis terkait ketentuan administrasi klaim yang bertujuan KESATU sekurang- kurangnya 2 kelebihan pembayaran, maka maka wajib dilakukan pengembalian. Bila
(dua) kali/setahun hanya dalam PIHAK KEDUA tidak sepakat untuk melakukan pengembalian, maka
Klaim mengungkapkan terjadi atau tidaknya suatu penyalahgunaan
hal ditemukan indikasi dapat dilakukan tindak lanjut penyelesaian (eskalasi) kepada Tim PK-JKN
pelayanan kesehatan di Faskes penyalahgunaan. Kab/Kota dan seterusnya sesuai ketentuan perundang-undangan;

Audit proses membandingkan antara data/informasi yang disajikan (asersi) Auditor Internal Auditor Internal adalah Wasin, yang melakukan audit/pemeriksaan
pegawai tetap PIHAK KESATU yang
dengan ketentuan yang seharusnya, dilengkapi dengan identifikasi kepada PIHAK KESATU. Dalam hal diperlukan, dapat meminta
diberi tugas tanggung jawab,
masalah, analisis, dan evaluasi bukti yang dilakukan secara independen, wewenang, dan hak secara penuh penjelasan/konfirmasi kepada PIHAK KEDUA
objektif dan profesional berdasarkan standar audit, untuk menilai oleh pejabat yang berwenang untuk
kebenaran, kecermatan, kredibilitas, efektivitas, efisiensi, dan keandalan melakukan audit
informasi penyelenggaraan fungsi pelayanan kesehatan rujukan tingkat Hasil Audit Internal dan Eksternal antara lain dapat berupa:
Auditor Eksternal
lanjutan meliputi proses kerja sama, penyelenggaraan pelayanan lembaga pengawas independen yang kekurangan dan atau kelebihan pembayaran klaim
kesehatan, pengajuan dan pembayaran tagihan klaim sebagaimana melakukan pengawasan terhadap
dimaksud di dalam lingkup perjanjian BPJS Kesehatan sesuai ketentuan UU
(sesuai jadwal pemeriksaan)

42
 MANAJEMEN KLAIM JKN SECARA TRANSPARAN & AKUNTABEL

VERIFIKASI

DOKTER KODER
- Melengkapi Rekam Medis Menterjemahkan resume
Pelayanan Medis - Membuat Resume Medis dgn medis menjadi koding
(Spesialis/subspesialis) jelas diagnosa dan prosedur
Pelayanan Penunjang
Prosedur/Tindakan
MANAJEMEN RS memastikan
pemahaman tentang :
SISTEM PEMBAYARAN
(Pembiayaan vs Pelayanan) E-Claim V-Claim
Episode rawatan, cased-based fee not FFS, Grouper INA-CBG Digital Validation
renumerasi Input di Software / Aplikasi :
- Data sosial
- Informasi klinis (ICD 10 dan ICD 9CM)
VERIFIKASI INTERNAL

44

67
 INTEGRASI SISTEM

68
 Tahapan Integrasi Sistem FKRTL
BRIDGING
BRIDGING ANTREAN E-VEDIKA /
VCLAIM V2.0 ONLINE V2.0 E-CLAIM
BENEFIT: BENEFIT: BENEFIT:
Efisiensi waktu dimana Peningkatan Kualitas ❖ Efisiensi biaya
Pengajuan Klaim dapat di Layanan kepada Peserta ❖ Optimalisasi
lakukan sekali melalui SIM JKN melalui antrian proses Klaim
RS. pelayanan.

1 3 5
2 4
BRIDGING SEP
BRIDGING KETERSEDIAAN ELEKTRONIK
TEMPAT TIDUR DAN
BENEFIT:
JADWAL OPERASI
BENEFIT: ❖Efisiensi biaya di sisi
Faskes
Peningkatan Kualitas Layanan
❖Optimalisasi waktu
kepada Peserta JKN dengan
pelayanan di faskes
informasi ketersediaan TT dan
Jadwal Operasi.

69
 Sarana Finger Print

Kebutuhan perangkat terkait Fingerprint

merujuk kepada system fingerprint yang telah
dilaksanakan secara nasional dengan
spesifikasi sebagai berikut:

Fingerprint Reader dengan spesifikasi :

- Merk : Digital Persona U are U 4500
- Connection : USB 2.0 Kesiapan
- Supported OS : Microsoft Windows (32-bit FKRTL untuk
dan 64-bit) Aktifasi
- Resolution : 512 ppi Finger Print
- Image Capture area : 15x18mm (0.6” x 0.7”)
- Sensor type : Optical
- Illumination : Blue LEDs
-Device size : 65x36x16 mm (2.6” x 1.4” x 0.6”)
- Operating temperature: 0°C - 40°

11
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN

37