SOSIALISASI PKS FKRTL TAHUN 2023-

UNTUK FKRTL PROVIDER JKN

HARBU HAKIM
Palopo, 20 Desember 2022

BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG PALOPO

 AGENDA 1
SOSIALISASI TEMPLATE PKS FKRTL
TAHUN 2023

2
RENCANA SPOTCHECK BAPAK
PRESIDEN RI
TERKAIT MUTU PELAYANAN
PESERTA JKN DI FKRTL
 BPJS KESEHATAN
Mengucapkan Terima kasih,
감사합니다 kepada
seluruh FKRTL yang telah
memberikan pelayanan
kesehatan yang berkualitas
kepada Peserta JKN

4
 PERSIAPAN PRA KONTRAK

Faskes yang lolos Kredensialing/ Rekredensialing

Sosialisasi Program JKN ❑ Pemaparan isi Klausul PKS Kontrak Kerja Sama
baik untuk FKRTL baru (komitmen dan hak-
maupun perpanjangan kewajiban)
❑ Survey Uji Pemahaman
terhadap Regulasi JKN

5
 REGULASI

UU NOMOR 24 TAHUN 2011

tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Pasal 11
Dalam melaksanakan tugas, BPJS berwenang untuk: e. membuat
atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan;

PERPRES NOMOR 82 TAHUN 2018

tentang Jaminan Kesehatan Pasal 67
Penyelenggara pelayanan kesehatan program JKN meliputi semua Faskes
yang menjalin kerja sama. Faskes milik Pemerintah yang memenuhi
persyaratan wajib bekerja sama. Faskes milik swasta yang memenuhi
persyaratan dapat menjalin kerja sama. Kerja sama dilaksanakan dengan
membuat perjanjian tertulis.

6
 Panduan Penyusunan dan Penulisan Naskah
Perjanjian BPJS Kesehatan

Adanya Kesepakatan Para Pihak

Pasal 1320 Persetujuan sukarela, bukan kekhilafan, tanpa paksaan, tidak dilakukan
KUH Perdata Asas pacta sunt servanda
dengan cara-cara penipuan, diwujudkan dalam bentuk pembubuhan bahwa suatu perjanjian harus
tandatangan untuk sepakat atas syarat, kondisi dan isi Perjanjian dilaksanakan dengan itikad
baik, tulus dan jujur
Adanya Kecakapan Para Pihak Untuk Membuat Perjanjian
Perwujudan kecakapan dilihat pada bagian memuat secara jelas jati diri para pihak. Yang
dinyatakan tidak cakap untuk membuat perjanjian adalah: orang yang belum dewasa; orang
yang ditaruh dibawah pengampuan; dan semua orang yang undang-undang melarangnya

Adanya suatu hal tertentu atau
obyek tertentu yang diperjanjikan
Pokok atau obyek dari suatu perjanjian
harus jelas, ditentukan jenisnya, baik
berupa barang atau jasa
Suatu sebab atau causa yang halal
Maksud dan Tujuan, Hak dan Kewajiban pada
Perjanjian berisi hal yang tidak dilarang oleh
undang-undang dan tidak berlawanan dengan
kesusilaan dan ketertiban umum

7
 PERJANJIAN
Sebagai Media Perikatan

Perjanjian dibuat secara tertulis Perjanjian sebagai suatu alat bukti

untuk dapat memantau, apakah sehingga apabila ada pihak yang
prestasi atau kewajiban telah dirugikan maka digunakan untuk
dijalankan atau telah terjadi suatu mengajukan suatu tuntutan hak
wanprestasi atau ingkar janji kepada pihak lainnya

PERJANJIAN Merupakan rangkaian perkataan yang mengandung

janji-janji atau kesanggupan yang diucapkan atau ditulis.
Kemudian timbul hubungan para pihak yang disebut dengan
“perikatan” dimana pihak yang satu berhak menuntut sesuatu
dan pihak yang lain berkewajiban memenuhinya

! Untuk itu Perlu kesamaan Pemahaman isi

Perjanjian Kerja Sama

8
 SISTEMATIKA PERJANJIAN KERJA SAMA
ISI PERJANJIAN

TEMPLATE PKS FKRTL

ditujukan untuk kerja sama
dengan:
❑ Rumah Sakit Umum;
❑ Rumah Sakit Khusus;
❑ Klinik Utama; LAMPIRAN
❑ Optikal;
❑ Apotek Penyedia Obat Penyakit
Kronis dan Obat Kemoterapi dan
❑ Poli Rawat Jalan Eksekutif.

9
 PEMAHAMAN TERHADAP
KLAUSUL UMUM
Naskah PKS dibahas bersama Tim Kompartemen JKN PERSI

10
 RUANG LINGKUP PERJANJIAN ANTARA
BPJS KESEHATAN DENGAN FKRTL

Ruang lingkup Perjanjian ini meliputi pemberian

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan berupa
Tertuang di Pasal 3 upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
RUANG LINGKUP spesialistik atau subspesialistik yang terdiri dari rawat
DAN PROSEDUR jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan dan
rawat inap di ruang perawatan khusus

11
 KOMITMEN PERJANJIAN KERJA SAMA
HAK DAN KEWAJIBAN PARA
PIHAK tercantum secara
spesifik pada Pasal 4. Namun
demikian keseluruhan klausul
di dalam PKS merupakan
KOMITMEN yang mengikat
Para Pihak
12
MENGACU PADA ISI KLAUSUL PKS, DITETAPKAN 7
INDIKATOR KEPATUHAN FKRTL TERHADAP
PERJANJIAN KERJA SAMA
1. Sistem antrean RS terhubung dengan Mobile
JKN
2. Updating display Tempat Tidur
3. Display tindakan operasi terhubung dengan
Mobile JKN
4. Tindak lanjut & penyelesaian keluhan peserta
terkait layanan kesehatan di FKRTL
5. Survey pemahaman regulasi JKN
6. Tingkat kepuasan peserta di FKRTL
7. Capaian rekrutmen peserta PRB
 KEWAJIBAN BPJS KESEHATAN (1)
Kewajiban BPJS KESEHATAN
a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan, pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan, tata
cara pengajuan klaim, memberi umpan balik data utilisasi pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama kepada
PIHAK KEDUA;
b. Mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim paling lambat 10 (sepuluh) hari kalender sejak klaim diajukan
oleh PIHAK KEDUA dan diterima oleh PIHAK KESATU. Dalam hal PIHAK KESATU tidak mengeluarkan berita acara
kelengkapan berkas klaim dalam waktu 10 (sepuluh) hari kalender maka berkas klaim dinyatakan lengkap;
c. PIHAK KESATU wajib memberikan alasan yang jelas dalam hal terdapat klaim pending;
d. PIHAK KESATU wajib memberikan alasan yang tegas dan jelas dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran klaim
dan membayar denda kepada PIHAK KEDUA sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk
setiap 1 (satu) bulan keterlambatan secara proporsional;
e. Melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA berdasarkan klaim yang diajukan dan telah diverifikasi paling lambat
15 (lima belas) hari kalender sejak diterbitkannya berita acara kelengkapan berkas klaim atau sejak sudah
terpenuhinya ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b. Dalam hal pembayaran kepada PIHAK KEDUA
jatuh pada hari libur maka pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan pada hari kerja berikutnya;
f. Melakukan monitoring dan evaluasi atas penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA
secara berkala, yang dapat dilakukan bersama Dinas Kesehatan;

13
 KEWAJIBAN BPJS KESEHATAN(2)

f. Melakukan sosialisasi ketentuan dan prosedur terkait Jaminan Kesehatan secara berkala kepada stakeholder terkait/pihak
yang berkepentingan berkoordinasi dengan PIHAK KEDUA;
g. Menyimpan rahasia informasi peserta yang digunakan untuk proses pembayaran klaim;
h. Membayar kekurangan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadinya kekurangan bayar berdasarkan hasil audit
oleh pihak eksternal maupun internal, audit administrasi klaim, dan/atau verifikasi paska klaim yang telah disepakati oleh
PARA PIHAK;
i. Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KEDUA;
j. Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN dan melaksanakan upaya pencegahan kecurangan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
k. Menyediakan aplikasi yang akan dipergunakan oleh PIHAK KEDUA untuk kepentingan proses pendaftaran pelayanan
Peserta JKN-KIS untuk pencetakan surat eligibilitas yang kemudian akan dilakukan integrasi dengan Aplikasi Sistem
Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS) terbatas hanya yang berhubungan dengan administrasi klaim PIHAK KEDUA;
l. Menyediakan Person in Charge (PIC) yang memiliki fungsi pemberian informasi dan penanganan pengaduan Peserta
Jaminan Kesehatan terkait pelayanan kepesertaan PIHAK KESATU;
m. Menerima pengajuan klaim PIHAK KEDUA dengan ketentuan yaitu berupa 1 (satu) kali pengajuan klaim reguler dan 1
(satu) kali pengajuan klaim susulan dan 1 (satu) kali pengajuan klaim pending dalam setiap 1 (satu) bulan, dengan
ketentuan teknis sebagaimana diatur di dalam Lampiran Perjanjian; dan
n. Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good Corporate Governance.

14
 KEWAJIBAN FKRTL (1)
a. Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan
kesehatan yang berlaku bagi PIHAK KEDUA serta tidak melakukan pungutan biaya tambahan diluar ketentuan, tidak
melakukan pembatasan hari perawatan selain atas indikasi medis, dan tidak melakukan diskriminasi kepada Peserta
JKN;
b. Melaksanakan dan mendukung program Jaminan Kesehatan sesuai ketentuan perundang-undangan;
c. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data dengan spesifikasi yang sudah ditentukan;
d. Menyediakan Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS) yang mudah diakses oleh Peserta untuk
kepentingan proses administrasi pelayanan Peserta JKN-KIS, yang secara fungsional telah memenuhi persyaratan yang
ditentukan PIHAK KESATU, yang kemudian akan digunakan dalam rangka integrasi dengan Aplikasi PIHAK KESATU;
e. Menyediakan data dan informasi tentang:
1) Sumber Daya Manusia Klinis, sarana prasarana, peralatan medis;
2) Sistem antrean, jadwal tindakan medis operatif dan informasi ketersediaan tempat tidur rawat inap biasa dan
tempat tidur rawat inap intensive yang dapat diakses oleh Peserta dan fasilitas kesehatan;
3) Informasi isi rekam medis yang paling sedikit terdiri atas identitas pasien, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
diagnosis, pengobatan dan rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan dan nama dan tanda tangan Tenaga
Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan. Dalam hal dibutuhkan untuk menindaklanjuti hasil audit dan/atau
verifikasi paska klaim, PIHAK KEDUA mengizinkan untuk melihat rekam medis pasien sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan;

15
 KEWAJIBAN FKRTL (2)
f. Dalam hal PIHAK KESATU dilakukan audit oleh Auditor Eksternal dan Internal sesuai ketentuan perundang-undangan, kemudian terbukti terjad
kelebihan pembayaran, maka PIHAK KEDUA selaku pihak terkait berkewajiban memberikan konfirmasi dan mengembalikan kelebihan pembayaran
tersebut;
g. Menyediakan unit yang memiliki fungsi pemberian informasi dan penanganan pengaduan Peserta Jaminan Kesehatan terkait layanan peserta oleh
PIHAK KEDUA;
h. Memberikan jaminan perlindungan terhadap keamanan, kesehatan, dan keselamatan peserta, petugas dan pengunjung di lingkungan Rumah Saki
PIHAK KEDUA sesuai ketentuan perundang-undangan;
i. Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KESATU;
j. Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN dan melaksanakan upaya pencegahan kecurangan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
k. Memberikan informasi kepada Peserta dan PIHAK KESATU dalam hal terjadinya pengurangan atau penghentian sebagian operasional pelayanan
kesehatan yang menyebabkan Peserta tidak bisa lagi mendapatkan pelayanan tersebut, baik untuk jangka waktu sementara ataupun seterusnya;
l. Memberikan laporan rutin setiap bulannya kepada PIHAK KESATU dalam hal Peserta Jaminan Kesehatan meninggal dunia, serta bertanggung jawab
terhadap kebenaran data tersebut;
m. Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good Corporate Governance dan Good Clinical Governance;
n. Melaksanakan Program Rujuk Balik sesuai ketentuan perundang-undangan;
o. Memberikan pakta integritas single login bagi setiap user yang berwenang melaksanakan operasional sistem informasi milik PIHAK KESATU dan
memberitahukan secara tertulis apabila terdapat pergantian user PIHAK KEDUA;
p. Menginformasikan secara tertulis kepada PIHAK KESATU dalam hal terdapat perubahan dokumen yang menjadi persyaratan mutlak kerja sama (Izin
Operasional/Izin Usaha, Surat Izin Praktik, Sertifikat Akreditasi) selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterbitkannya dokumen perubahan
atau sejak diterimanya dokumen perubahan tersebut oleh PIHAK KEDUA; dan
q. Memiliki (menyelesaikan pengurusan) izin operasional/izin berusaha untuk penyelenggaraan pelayanan Hemodialisis, Kedokteran Nuklir
Transplantasi, Radioterapi atau pelayanan lainnya, yang sesuai ketentuan perundang-undangan harus memiliki izin operasional/izin berusaha yang
terpisah dari izin operasional/izin berusaha rumah sakit

16
 PENGAJUAN DAN VERIFIKASI KLAIM

Pengajuan klaim secara KOLEKTIF setiap bulan secara

periodik dan lengkap dokumen pendukung yang
dipersyaratkan

17
 START
PENGELOLAAN KLAIM
SESUAI PERPRES 82 TAHUN
2018 MELALUI VERIFIKASI
DIGITAL (VEDIKA)
Otomasi oleh sistem sesuai SLA 15 Hari

BA Berkas Persetujuan Pembayaran

Klaim tiba di KC Hitung berkas Mulai Verifikasi
Lengkap FKRTL Klaim

Bukti
penerimaan
klaim
Download Aplikasi Mobile JKN BPJS Kesehatan Care Center 1500 400 Jatuh tempo
pembayaran

✓ Klaim Layak dilanjutkan

proses pembayaran
Kesesuaian Sepakat klaim ✓ Klaim Pending,
jumlah diajukan konfirmasi FKRTL
dokumen lengkap VIDI ✓ Klaim dispute
pendukung jumlah (Verifikasi diselesaikan sesuai
klaim dengan dokumen dan Digital
data pada data
peraturan yang berlaku
Klaim)
aplikasi pendukung
17
 DENDA KETERLAMBATAN
PEMBAYARAN KLAIM
Apabila BPJS Kesehatan terlambat dalam melakukan pembayaran tagihan klaim pelayanan kesehatan,
maka BPJS Kesehatan akan melakukan pembayaran denda kepada FKRTL sebesar 1 % (satu persen) dari
jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan secara proporsional

Keterlambatan pembayaran tagihan klaim pelayanan kesehatan disebabkan oleh FKRTL atau
permasalahan sistem dari bank, maka BPJS Kesehatan tidak berkewajiban untuk membayarkan
denda keterlambatan pembayaran tagihan klaim pelayanan kesehatan

19
 PEMBERIAN UANG MUKA PELAYANAN
Pemanfaatan KESEHATAN
FKRTL dan KLINIK UTAMA
Pemberian uang muka dihitung dari
Performa (Capaian Nilai Kepatuhan) dan
besaran klaim lengkap yang diajukan
Update: 304
FKRTL
▪ <60, diberikan sebesar 30%
▪ ≥60 s.d. <80, diberikan sebesar 40%
▪ ≥80 s.d. >100, diberikan sebesar 50%
▪ =100, diberikan sebesar 60%

APOTEK dan IFRS

Besaran pemberian uang muka
pelayanan kesehatan adalah 30%

Update: Rp 3,1 T Ketentuan Pemberian Uang Muka Pelayanan Kesehatan

1. Kondisi kesehatan keuangan Dana Jaminan Sosial Kesehatan paling sedikit harus
mencukupi estimasi pembayaran klaim untuk satu setengah bulan ke depan.
2. FKRTL dan IFRS/Apotik mengajukan permohonan uang muka pelayanan kesehatan

20
 PENYEMPURNAAN KLAUSUL
PERJANJIAN
Naskah PKS dibahas bersama Tim Kompartemen JKN PERSI

21
 KLAUSUL YANG DIHAPUS DARI
TEMPLATE PKS TAHUN 2022
PASAL PENJELASAN
PASAL 1 DEFINISI DAN PENGERTIAN
Penyelesaian ketidaksepakatan (dispute) yang dimaksud di DIHAPUS
dalam Perjanjian ini adalah waktu yang dibutuhkan untuk Disesuaikan dengan Pasal tentang Penyelesaian Klaim Dispute
menyelesaikan permasalahan tersebut dengan merujuk pada yang kalimatnya disempurnakan (hal-hal detail yang sudah ada
Service Level Agreement (SLA) yang berlaku ketentuannya tidak lagi dicantumkan).

Urun Biaya adalah tambahan biaya yang dibayar Peserta pada DIHAPUS
saat memperoleh Manfaat pelayanan kesehatan yang dapat Belum ada penjelasan teknisnya. Isi PKS tidak ada yang tentang
menimbulkan penyalahgunaan pelayanan urun biaya.

PASAL 19 PENYELESAIAN KLAIM DISPUTE

Ayat (2) dan Ayat (5) memuat Jenis Klaim Dispute dan Simplifikasi Bahasa. Mekanisme teknis sudah diatur pada Perdir
LAMPIRAN BPJS Kesehatan tentang Mekanisme Pengelolaan Klaim Dispute
SLA Penyelesaian Klaim Dispute tidak lagi menjadi Lampiran Penting: kesamaan pemahaman bahwa setiap klaim dispute
Perjanjian diselesaikan dengan 3 asas: ringkas, sederhana dan cepat

22
 PENAMBAHAN LAYANAN BARU PADA MASA
2022
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
(2)Dalam hal pada jangka waktu
pelaksanaan Perjanjian, akan terdapat
penambahan lingkup pelayanan baru
yang belum tersedia pada awal
Perjanjian, maka PIHAK KEDUA akan
memberitahukan kepada PIHAK
KESATU secara tertulis. Dalam waktu
selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan,
PIHAK KESATU akan melakukan
kredensialing terhadap jenis pelayanan
dimaksud , untuk kemudian dituangkan
di dalam Addendum Perjanjian.
23
PELAKSANAAN PERJANJIAN
2023
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Dalam hal pada jangka waktu pelaksanaan
Perjanjian, akan terdapat penambahan
BPJS memastikan fasilitas
lingkup pelayanan baru yang belum
pelayanan kesehatan
tersedia pada awal Perjanjian, maka PIHAK
sesuai standar mengacu
KEDUA akan memberitahukan kepada
pada izin yang dikeluarkan
PIHAK KESATU secara tertulis. Dalam waktu
instansi berwenang
selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan, PIHAK
KESATU akan melakukan kredensialing
terhadap jenis pelayanan dimaksud, untuk
kemudian dituangkan di dalam Addendum
Perjanjian. Untuk penambahan pelayanan
yang harus dilakukan supervisi oleh Tim
Kantor Pusat maka PIHAK KESATU akan
menginformasikan waktu penjadwalannya
 AKSES REKAM MEDIS

MENGAKOMODIR PERMENKES NO. 24 TAHUN 2022 TENTANG REKAM MEDIS

❑ PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK mengakomodir mekanisme bahwa untuk mendapatkan
informasi tentang pelayanan kepada peserta termasuk melihat isi rekam medis yang paling sedikit terdiri
atas identitas pasien, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis, pengobatan dan rencana tindak
lanjut pelayanan kesehatan dan nama dan tanda tangan Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan
→ sesuai Bahasa di dalam Permenkes

❑ Dalam hal dibutuhkan untuk menindaklanjuti hasil audit dan/atau verifikasi paska klaim
dapat melihat rekam medis pasien baik secara langsung atau mengakses rekam medik
elektronik di tempat PIHAK KEDUA tanpa menggunakan alat dokumentasi/foto/fotocopi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan dengan didampingi PIHAK KEDUA yang
diberi kewenangan oleh Direktur/Pimpinan PIHAK KEDUA

24
 PERUBAHAN YANG MEMPENGARUHI
PELAKSANAN PERJANJIAN

PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN

FKRTL wajib:
• Menginformasikan secara tertulis kepada PIHAK KESATU dalam hal terdapat perubahan dokumen yang menjadi

persyaratan mutlak kerja sama (Izin Operasional/Izin Usaha, Surat Izin Praktik, Sertifikat Akreditasi) selambat-
lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterbitkannya dokumen perubahan atau sejak diterimanya dokumen
perubahan tersebut oleh PIHAK KEDUA;
• Memiliki (menyelesaikan pengurusan) izin operasional/izin berusaha untuk penyelenggaraan pelayanan

Hemodialisis, Kedokteran Nuklir, Transplantasi, Radioterapi atau pelayanan lainnya, yang sesuai ketentuan
perundang-undangan harus memiliki izin operasional/izin berusaha yang terpisah dari izin operasional/izin
berusaha rumah sakit.

25
 PERUBAHAN IZIN OPERASIONAL YANG
MEMPENGARUHI PELAKSANAAN PERJANJIAN

RENCANA PERUBAHAN
Rencana perubahan Badan Hukum,
Nama, Kepemilikan, Klasifikasi, Jenis
Pelayanan, Alamat/Lokasi sebaiknya
teridentifikasi pada awal Perjanjian,
atau minimal sebelum terjadinya
perubahan tersebut
PEMENUHAN PERSYARATAN WAJIB
Persyaratan wajib (mutlak) harus terpenuhi
dalam pelaksanaan perjanjian, untuk itu
kesinambungan masa berlaku perizinan
harus dipastikan (walau kondisi Pandemi
ketaatan pada regulasi tetap dipastikan)

KONTINUITAS PELAYANAN KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

Sangat diupayakan tidak terjadi Kemitraan dengan stakeholder JKN di
jeda pelayanan kesehatan wilayahnya, penting sebagai forum
kepada Peserta JKN komunikasi dan koordinasi bila terjadi
kendala dalam penyelenggaraan JKN

26
 PENYEMPURNAAN ISI KLAUSUL
PASAL 13 SANKSI
Pasal 13 SANKSI ayat (2)
MAKNA DARI Dalam hal PIHAK KEDUA melanggar ketentuan dan/atau memungut biaya tambahan kepada Peserta
TEGURAN LISAN
diluar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, maka PIHAK KESATU akan melakukan
DAN TEGURAN
TERTULIS konfirmasi kepada PIHAK KEDUA dan berhak memberikan teguran lisan dan teguran tertulis/surat
peringatan kepada PIHAK KEDUA… dst.
❖ Teguran Tertulis sama maknanya dengan Peringatan Tertulis (Surat Peringatan/SP).
❖ Teguran Lisan adalah teguran yang disampaikan langsung dan (tetap) harus didokumentasikan

SANKSI PIDANA UNTUK TINDAKAN TERBUKTI KECURANGAN JKN

Dalam hal tindakan Kecurangan JKN dilakukan oleh salah satu PIHAK, maka diberlakukan sanksi
SANKSI PIDANA administrasi dan sanksi tambahan berupa denda sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
UNTUK TINDAKAN Sanksi administrasi sebagaimana dimaksud tidak menghapus sanksi pidana sesuai dengan ketentuan
TERBUKTI peraturan perundang-undangan
KECURANGAN JKN
Berdasarkan arahan Dewan Pengawas untuk dimasukkan ke dalam PKS, mengacu pada Permenkes
Nomor 16 Tahun 2019

27
 PENYEMPURNAAN ISI KLAUSUL
PASAL 13 SANKSI
Dalam hal terdapat kekurangan pembayaran atau pengembalian
kelebihan pembayaran oleh PARA PIHAK sebagaimana
dimaksud pada Pasal 4 dan Pasal 10 Perjanjian ini, maka
dilakukan melalui:
a. Pengembalian langsung; Penjelasan:
b. Pemotongan pada pembayaran klaim pelayanan kesehatan Sesuai kemampuan RS, untuk
bulan berikutnya dengan besaran sesuai kesepakatan PARA mengakomodir apabila terjadinya
PIHAK; atau pengembalian kelebihan pembayaran
c. Pembayaran secara bertahap, paling lambat diselesaikan menjelang berakhir jangka waktu
sebelum masa Perjanjian berakhir atau dapat pula sesuai Perjanjian
kesepakatan PARA PIHAK, dengan mempertimbangkan
kelanjutan Perjanjian ini berdasarkan hasil rekredensialing
sebagaimana dimaksud pada Pasal 9 ayat (3).

28
 KEWAJIBAN PERIZINAN DAN
AKREDITASI RUMAH SAKIT
PASAL 14 PENGAKHIRAN PERJANJIAN
Izin penyelenggaraan/operasional PIHAK KEDUA berakhir. Pengakhiran berlaku
efektif pada tanggal habis masa berlakunya izin penyelenggaraan/operasional,
dikecualikan pada kondisi Bencana Nasional atau Kedaruratan Kesehatan
Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), maka izin Penting:
penyelenggaraan/operasionalnya tetap dapat digunakan untuk melanjutkan kerja Diskresi persyaratan wajib
sama dengan membuat pernyataan komitmen penyelenggaraan/operasional yang Perizinan dan Akreditasi RS pada
ditujukan kepada instansi yang berwenang dan/atau sesuai ketentuan yang berlaku. masa pandemi masih berlaku
Izin penyelenggaraan/operasional wajib diselesaikan sesuai ketentuan yang berlaku.
KOMITMEN FKRTL untuk
menyelesaikan kewajiban
Masa berlaku Sertifikat Akreditasi PIHAK KEDUA berakhir. Pengakhiran berlaku perizinan dan akreditasi sampai
efektif pada tanggal habis masa berlakunya, dikecualikan pada kondisi Bencana dengan batas waktu yang
Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 ditetapkan Kemenkes
(COVID-19), maka sertifikat akreditasi tetap dapat digunakan untuk melanjutkan
kerja sama dengan membuat pernyataan komitmen untuk menjaga dan melakukan
upaya peningkatan mutu yang ditujukan kepada Kementerian Kesehatan dan/atau
sesuai ketentuan yang berlaku. Kewajiban akreditasi rumah sakit diselesaikan sesuai
ketentuan yang berlaku
29
 KERJA SAMA RUMAH SAKIT SWASTA

PIHAK YANG BERWENANG TANDA TANGAN DALAM PKS

Kerja sama dengan RS Swasta pastikan siapa yang berwenang bertandatangan,
yaitu orang yang akan bertanggung jawab secara hukum terhadap Faskes, baik
dalam hubungannnya dengan BPJS Kesehatan maupun secara umum

Acuan pada PASAL 20 Lain-lain

Salah satu PIHAK tidak bertanggung jawab apabila terdapat permasalahan internal
di Pihak lainnya, tidak terbatas pada kewenangan Pihak lainnya tersebut dalam
menandatangani perjanjian yang dipermasalahkan oleh pihak ketiga.

30
 PENGAKHIRAN PERJANJIAN

Izin operasional dan atau Sertifikat

Salah satu Pihak melanggar
ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian ini (wanprestasi)
Salah satu Pihak
Akreditasi berakhir, dikecualikan pada
mengadakan/berada
masa Pandemi dengan membuat
dalam keadaan likuidasi
Pernyataan Komitmen Operasional dan
atau Pernyataan Komitmen Mutu

Izin operasional dicabut Salah satu PIHAK menyalahgunakan satu PIHAK sedang dalam
Salah satu Pihak
karena mendapat sanksi wewenang dengan melakukan permasalahan hukum yang
dinyatakan bangkrut
administratif dari kegiatan moral hazard atau berpotensi mempengaruhi
atau pailit oleh
Pemerintah terindikasi kecurangan dengan penyelenggaraan
pengadilan
pembuktian sesuai ketentuan pelayanan kepada Peserta
diterangkan dalam Perjanjian

31
 AGENDA 2
SOSIALISASI UJI COBA IMPLEMENTASI
KONTRAK ELEKTRONIK
DAN DIGITALISASI KONTRAK

32
 RUANG LINGKUP
• BPJS Kesehatan melaksanakan uji coba implementasi kontrak elektronik
dan digitalisasi kontrak pada proses kerja sama dengan Fasilitas
Kesehatan
• Uji coba dalam 2 yaitu :
a. Kontrak Elektronik
bagi Faskes yang telah memiliki tandatangan dan meterai elektronik
b. Digitalisasi Kontrak
bagi Faskes yang belum memiliki tandatangan dan meterai elektronik

33
 A. KONTRAK ELEKTRONIK
• Kontrak Elektronik adalah
perjanjian para pihak yang dibuat
melalui Sistem Elektronik.
• Pada kontrak elektronik, kedua
belah pihak, baik pihak BPJS
Kesehatan maupun Faskes (FKTP/
FKRTL) membubuhkan
tandatangan dan meterai
elektronik.
• Sasaran :
Faskes yang memiliki sistem
pendukung untuk tandatangan dan
meterai elektronik

34
 B. DIGITALISASI KONTRAK
• Digitalisasi Kontrak adalah bentuk perjanjian
Kerjasama antara BPJS Kesehatan dan fasilitas
Kesehatan (FKTP/FKRTL), yang terdiri dari draft
PKS yang terintegrasi di HFIS, meterai dan tanda
tangan elektronik di pihak BPJS Kesehatan serta
meterai tempel dan tanda tangan basah di
pihak fasilitas kesehatan (FKTP/ FKRTL).
• Pada digitalisasi kontrak, pihak BPJS Kesehatan
membubuhkan tandatangan dan meterai
elektronik, sementara Faskes menggunakan
tandatangan basah dan meterai tempel.
• Sasaran :
Faskes yang belum memiliki sistem pendukung
untuk tandatangan dan meterai elektronik

35
 TAHAPAN UJI COBA IMPLEMENTASI
Kontrak Elektronik dan Digitalisasi Kontrak

November 2022 Des 22 – Jan 23 Feb – April 23

Sosialisasi Uji Coba Uji Coba Monev Uji Coba

Implementasi Kontrak Implementasi Kontrak Implementasi Kontrak
Elektronik dan Elektronik dan Elektronik dan
Digitalisasi Kontrak Digitalisasi Kontrak Digitalisasi Kontrak

36
 DUKUNGAN FKRTL KHUSUSNYA YANG TELAH
MENGIMPLEMENTASIKAN DIGITAL SIGNATURE

• Uji coba akan dilakukan khusus untuk 300 FKRTL untuk seluruh kantor cabang dengan rincian:
• 4 FKRTL menggunakan kontrak elektronik (RSUP Hasan Sadikin Bandung, RSUP Moh
Husein Palambang, RSUD Prov KMRT Wongsonegoro Semarang dan RSUD Leuwiliang Kab.
Bogor)
• 296 FKRTL lainnya menggunakan digitalisasi kontrak → ujicoba faskes per KC paling besar
4 FKRTL, paling sedikit 1 FKRTL akan dilampirkan pada Surat Edaran Dirjampelkes.
• Uji coba implementasi akan dilakukan pada bulan Desember 2022 → Sosialisasi lanjutan (Des
pekan II)
• Selanjutnya akan diimplementasikan menyeluruh baik FKRTL dan FKTP di perpanjangan PKS
tahun 2024→ secara bertahap Faskes (FKRTL dan FKTP) menuju kontrak elektronik
• Untuk FKTP dan FKRTL yang sudah mengimplementasikan kontrak elektronik, akan diutamakan
untuk pengembangan digitalisasi administrasi pengajuan klaim.

37
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN

37
 PENILAIAN HASIL REKREDENTIALING
BPJS KESEHATAN KC PALOPO TAHUN 2022

HARBU HAKIM
Palopo, 20 Desember 2022

BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG PALOPO

PENILAIAN HASIL REKREDENTIALING RS
UNTUK MASA KERJASAMA TAHUN 2023
PENILAIAN HASIL REKREDENTIALING KLINIK UTAMA
UNTUK MASA KERJASAMA TAHUN 2023
 PENILAIAN KOMITMEN FKRTL KERJASAMA
BPJS KESEHATAN KC PALOPO TAHUN 2022
1) Komitmen Terhadap Kualitas Pelayanan dalam Pelaksanaan Kerja
Sama (Kepatuhan Faskes)
2) Quality Rate Antrian Online (Tingkat Pemanfaatan Antrian Online)
3) Pengelolaan Klaim (Maturitas Klaim JKN)
4) Verifikasi Pasca Klaim
CAPAIAN KEPATUHAN FKRTL TAHUN 2022
 Quality Rate Antrian Online FKRTL

Target Quality Rate Faskes adalah minimal 80%

 ABSENSI KLAIM
NO NAMA RS Dec-21 Jan-22 Feb-22 Mar-22 Apr-22 May-22 Jun-22 Jul-22 Aug-22 Sep-22 Oct-22
1 RSUD Sawerigading N-1 N-2 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1
2 RSUD dr.Palemmai Tandi N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1
3 RS At Medika N-1 N-1 N-2 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1
4 RSU St.Madyang N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1
5 RS Mega Buana N-1 N-1 N-2 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1
6 RS Mujaisyah N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1
7 RS Bintang Laut N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1
8 RS Mitra Smart N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 Klaim Nihil
9 Klinik Mata Ainin N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1
10 Klinik Bersalin Nashirah N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1
11 Klinik Mitra Husada N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 Klaim Nihil N-1 N-1 N-1 N-1
12 RSUD Batara Guru N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1
13 RS Hikmah Sejatera Belopa N-1 N-1 N-2 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1
14 Klinik Berkah Belopa N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1
15 Klinik Walmas St.Madyang N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1
16 RSUD Andi Djemma N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1
17 RS Hikmah Masamba N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1
18 RS Hikmah Sejahtera Sukamaju N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1
19 Klinik Utama Alif Medika N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1
20 Klinik Mata Nur Aini N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1
21 RSUD I Lagaligo N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1
22 RS INCO Sorowako N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1 N-1
 TANGGAL PENGAJUAN KLAIM FKRTL
Bulan Pelayanan
No. Nmppklayan
Dec-21 Jan-22 Feb-22 Mar-22 Apr-22 May-22 Jun-22 Jul-22 Aug-22 Sep-22 Oct-22
1 RSUD Sawerigading 25/01/2022 25/02/2022 26/03/2020 16/04/2022 23/05/2022 20/06/2022 21/07/2022 22/08/2022 23/09/2022 21/10/2022 19/11/2022
2 RSUD dr.Palemmai Tandi 10/01/2022 14/02/2022 15/03/2022 14/04/2022 19/05/2022 14/06/2022 18/07/2022 18/08/2022 17/09/2022 15/10/2022 19/11/2022
3 RS At Medika 21/01/2022 21/02/2022 04/04/2022 23/04/2022 23/05/2022 17/06/2022 20/07/2022 22/08/2022 22/09/2022 21/10/2022 18/11/2022
4 RSU St.Madyang 14/01/2022 16/02/2022 15/03/2022 16/04/2022 19/05/2022 14/06/2022 14/07/2022 12/08/2022 14/09/2022 15/10/2022 15/11/2022
5 RS Mega Buana 24/01/2022 23/02/2022 04/04/2022 20/04/2022 20/05/2022 15/06/2022 16/07/2022 22/08/2022 16/09/2022 21/10/2022 16/11/2022
6 RS Mujaisyah 11/01/2022 10/02/2022 10/03/2022 07/04/2022 11/05/2022 10/06/2022 08/07/2022 08/08/2022 09/09/2022 11/10/2022 10/11/2022
7 RS Bintang Laut 10/01/2022 09/02/2022 11/03/2022 14/04/2022 11/05/2022 10/06/2022 12/07/2022 12/08/2022 14/09/2022 14/20/2022 10/11/2022
8 RS Mitra Smart 11/01/2022 11/02/2022 15/03/2022 13/04/2022 17/05/2022 09/06/2022 11/07/2022 Klaim Nihil
9 Klinik Mata Ainin 08/01/2022 09/02/2022 15/03/2022 17/04/2022 23/05/2022 10/06/2022 08/07/2022 08/08/2022 10/09/2022 13/10/2022 14/11/2022
10 Klinik Bersalin Nashirah 06/01/2022 05/02/2022 08/03/2022 05/04/2022 09/05/2022 03/06/2022 01/07/2022 02/08/2022 06/09/2022 04/10/2022 01/11/2022
11 Klinik Mitra Husada 13/01/2022 08/02/2022 08/03/2022 08/04/2022 19/04/2022 08/06/2022 Klaim Nihil 11/08/2022 13/09/2022 10/10/2022 07/11/2022
12 RSUD Batara Guru 12/01/2022 18/02/2022 10/03/2022 11/04/2022 13/05/2022 07/06/2022 13/07/2022 09/08/2022 13/09/2022 20/10/2022 11/11/2022
13 RS Hikmah Sejatera Belopa 20/01/2022 17/02/2022 06/04/2022 20/04/2022 23/05/2022 21/06/2022 25/07/2022 19/08/2022 22/09/2022 26/10/2022 17/11/2022
14 Klinik Berkah Belopa 10/01/2022 10/02/2022 14/03/2022 18/04/2022 09/05/2022 06/06/2022 04/07/2022 05/08/2022 06/09/2022 04/10/2022 10/11/2022
15 Klinik Walmas St.Madyang 05/01/2022 06/02/2022 08/03/2022 08/04/2022 11/05/2022 08/06/2022 07/07/2022 08/08/2022 12/09/2022 07/10/2022 07/11/2022
16 RSUD Andi Djemma 13/01/2022 15/02/2022 15/03/2022 14/04/2022 21/05/2022 21/06/2022 18/07/2022 19/08/2022 16/09/2022 19/10/2022 17/11/2022
17 RS Hikmah Masamba 12/01/2022 21/02/2022 25/03/2022 22/04/2022 24/05/2022 22/06/2022 20/07/2022 24/08/2022 23/09/2022 21/10/2022 18/11/2022
18 RS Hikmah Sejahtera Sukamaju 15/01/2022 15/02/2022 19/03/2022 19/04/2022 19/05/2022 14/06/2022 20/07/2022 16/08/2022 15/09/2022 15/10/2022 19/11/2022
19 Klinik Utama Alif Medika 12/01/2022 03/02/2022 08/03/2022 12/04/2022 19/05/2022 10/06/2022 12/07/2022 08/08/2022 12/09/2022 14/20/2022 12/11/2022
20 Klinik Mata Nur Aini 01/01/2022 02/02/2022 01/03/2022 08/04/2022 12/05/2022 08/06/2022 01/07/2022 01/08/2022 02/09/2022 03/10/2022 02/11/2022
21 RSUD I Lagaligo 17/01/2022 14/02/2022 14/03/2022 18/04/2022 21/05/2022 20/06/2022 20/07/2022 22/08/2022 23/09/2022 20/10/2022 22/11/2022
22 RS INCO Sorowako 26/01/2022 21/02/2022 21/03/2022 21/04/2022 23/05/2022 20/06/2022 13/07/2022 09/08/2022 08/09/2022 10/10/2022 07/11/2022
 REKAP VERIFIKASI PASCA KLAIM (VPK) FKRTL
Jenis Fraud
Tagihan Kelas
Tidak Sesuai Penyalahgunaa Total
NO Nama Faskes Upcoding Fragmentasi Readmisi Rawat Tidak
Ketentuan JKN n Peserta
Sesuai
Kss Biaya Kss Biaya Kss Biaya Kss Biaya Kss Biaya Kss Biaya Kss Biaya
1 RSUD Sawerigading 265 1.102.572.841 42 11.724.300 1 1.436.700 17 12.594.820 325 1.128.328.661
2 RSUD Batara Guru 505 520.928.400 6 9.446.900 5 4.504.100 10 6.136.900 526 541.016.300
3 RSUD Andi Djemma 132 103.078.100 124 25.969.100 27 16.869.300 5 8.055.500 55 171.781.900 343 325.753.900
4 RSUD I Lagaligo 483 396.108.200 37 7.535.200 61 19.919.900 3 1.806.700 22 30.247.800 606 455.617.800
5 RS At Medika 7 39.131.400 1 3.783.900 8 42.915.300
6 RS St.Madyang 107 82.959.600 195 48.039.400 12 3.620.700 20 20.754.800 48 77.697.140 382 233.071.640
7 RS Mega Buana 16 30.113.300 57 12.430.700 9 3.446.000 3 14.099.500 85 60.089.500
8 RS Bintang Laut 91 135.801.100 28 4.986.000 4 835.400 128 32.582.200 1 2.399.600 252 176.604.300
9 RS Mujaisyah 5 5.944.700 1 248.000 4 5.653.200 10 9.851.700 20 21.697.600
10 RS Hikmah Sejahtera Belopa 144 193.017.500 15 3.074.800 7 1.396.300 7 10.818.100 4 15.482.500 177 223.789.200
11 RS Hikmah Masamba 111 215.631.500 288 58.254.500 2 6.248.500 26 55.871.900 427 336.006.400
12 RS Hikmah Sejahtera Sukamaju 79 121.600.200 12 2.208.600 16 3.299.700 45 13.544.900 152 140.653.400
13 RS Inco Sorowako 250 49.750.800 102 20.639.200 5 16.471.900 1 546.900 18 11.443.200 376 98.852.000
14 Klinik Alif Medika 1 80.100 1 944.310 2 1.024.410
15 Klinik Mata Ainin 7 1.013.900 7 1.013.900
16 Klinik Mitra Husada 3 561.900 3 561.900
Total 2.196 2.996.717.741 862 183.947.400 195 98.932.100 42 47.922.800 394 453.292.670 2 6.183.500 3.691 3.786.996.211
 KOMITMEN DAN PERMASALAHAN PELAYANAN
FKRTL MITRA BPJS KESEHATAN KC PALOPO TAHUN 2022

HARBU HAKIM
Palopo, 20 Desember 2022

BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG PALOPO

 PERMASALAHAN PELAYANAN FKRTL

1. Masih didapatkan adanya keluhan peserta terkait kekosongan obat, serta pungutan biaya tambahan diluar
ketentuan.
•Masih ada obat yang dibebankan kepada peserta dengan alasan Obat mahal, obat tidak masuk fornas atau
tidak sesuai restriksi fornas
•Kewajiban Faskes adalah melayani peserta JKN menyediakan obat yang dibutuhkan oleh peserta sesuai
dengan indikasi medis dan tidak membebankan biaya tambahan di luar ketentuan.
•Penggunaan obat diluar Formularium Nasional/diluar restriksi dan atau peresepan maksimal hanya
dimungkinkan setelah mendapat rekomendasi dari Komite Farmasi dan Terapi dengan persetujuan Komite
Medik atau Kepala/Direktur rumah sakit yang biayanya sudah termasuk dalam tarif INA-CBG dan tidak boleh
dibebankan kepada peserta.
•Penekanan manajemen FKRTL kepada DPJP untuk patuh pada FORNAS dan Formularium RS.
•Terhadap DPJP yang meresepkan obat di luar Fornas maupun Formularium RS maka TIDAK BOLEH
dibebankan kepada peserta.
 PERMASALAHAN PELAYANAN FKRTL

Pasien yang dirujuk ke Makassar karena Alasan obat tidak tersedia

Kewajiban FKRTL adalah Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan

Melayani dengan Baik termasuk di dalamnya
standar profesi dan standar pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan
kesehatan yang berlaku bagi FKRTL serta tidak melakukan pungutan adalah menyediakan OBAT YANG DIBUTUHKAN
biaya tambahan diluar ketentuan, tidak melakukan pembatasan hari OLEH PESERTA SESUAI INDIKASI MEDIS
perawatan selain atas indikasi medis, dan tidak melakukan diskriminasi
kepada Peserta JKN
 PERMASALAHAN PELAYANAN FKRTL
2. Masih ada pemeriksaan penunjang yang dibebankan ke peserta
• Pemeriksaan PA dirujuk ke fasilitas Kesehatan lain dan pasien membayar Out of the
pocket
• meskipun dana yang dikeluarkan oleh pasien akan digantikan oleh RS namun
SEHARUSNYA pasien tidak melakukan out of the pocket. Diharapkan faskes membuat
MOU untuk pemeriksaan tertentu yang membutuhkan yang tidak tersedia di RS
tersbut untuk dilakukan rujukan parsial.

3. Masih didapatkan Indikasi Moral Hazard dalam pengajuan klaim:

• klaim yang seharusnya ditagihkan sebagai 1 episode perawatan namun ditagihkan
menjadi 2 klaim, dimana pasien dibuat seolah-olah pulang secara administrasi
namun pada kenyataannya pasien tidak pernah dipulangkan dan mendapatkan dua
tindakan di 1 episode rawat inap.
• Pengajuan klaim untuk kasus yang sudah dinyatakan tidak memenuhi kriteria
penjaminan namun tetap ditagihkan oleh FKRTL (administrasi SEP, penyalahgunaan
kartu)
 PERMASALAHAN PELAYANAN FKRTL

4. Masih belum optimalnya penyelenggaraan rujuk balik di FKRTL

a. Surat Rujuk Balik (SRB) tidak diisi dengan lengkap oleh FKRTL terkait tindak lanjut yang diberikan,
misalnya obat-obatan yang telah diberikan, rencana tindak lanjut terapi yang diberikan oleh DPJP, dll
b. Masih banyak diagnosa NON spesialistik yang masih diinstruksikan untuk kontrol di FKRTL. Diagnosa
Non spesialistik → selesai di FKTP
c. Masih adanya penyampaian lisan dari FKRTL kepada peserta untuk “mengambil rujukan” di FKTP,
sehingga ada keluhan dari peserta jika FKTP tidak membuat rujukan→ FKTP adalah pemberi pelayanan
tidak hanya sekedar “pembuat rujukan”
d. Rujukan parsial belum terimplementasi dengan baik, FKRTL cenderung merujuk full untuk sarana atau
prasaranaa yang tidak tersedia di FKRTL→tingginya potensi self referral
e. Potensi Fragmentasi masih cukup tinggi→ pelayanan konsultasi-pemeriksaan penunjang-baca hasil
tidak dituntaskan di hari yang sama, serta rujukan internal tidak dioptimalkan di hari yang sama
f. Belum optimalnya pemberian obat kronis 1 bulan→pasien datang lebih dari 1 kali dalam 1 bulan hanya
untuk lanjut obat
g. Belum maksimalnya implementasi iterasi obat→pasien masih diinstruksikan datang setiap bulan hanya
untuk melanjutkan obat yang sama, seharusnya dapat diakomodir dengan iterasi sampai 2x→aspek
kemudahan peserta, peserta tidak antri di poli dan dapat diwakilkan oleh keluarga peserta
 PERMASALAHAN PELAYANAN FKRTL

5. Kualitas penagihan klaim serta tindak lanjut VPK

a. Masih terdapat beberapa FKRTL yang mengajukan klaim regular di atas tanggal 15 setiap
bulannya. Sesuai dalam Perjanjian Kerjasama → Pengajuan Klaim Pelayanan Kesehatan dan
Klaim Obat paling lambat tanggal 15 setiap bulan.
b. Pengajuan klam pending tidak diajukan di bulan berikutnya sejak klaim dinyatakan pending,
masih terdapat klaim pending yang diajukan di injury time klaim akan kadaluarsa.
c. Masih terdapat pending berulang yang disebabkan ketidakpatuhan FKRTL terhadap regulasi
seperti BA Kesepakatan atau hasil TKMKB.
d. Kelengkapan administrasi pengajuan klaim seperti penulisan resume medis yang tidak
menggambarkan kondisi pasien, hasil pemeriksaan penunjang yang tidak dilengkapi dengan
ekspertise, serta laporan Tindakan atau laporan operasi yang tidak ditulis secara rinci,
prosedur ditulis sesuai bahasa ICD tanpa dijelaskan secara detail tahapannya.
e. VPK tidak rutin ditindaklanjuti setiap bulannya, berdasakan PKS bahwa VPK merupakan
kegiatan rutin setiap bulannnya sehingga setiap data yang telah dikirimkan seharusnya
ditindaklanjuti setiap bulan.
 PERMASALAHAN PELAYANAN FKRTL

6. Administrasi pelayanan peserta di FKRTL

a. Penerbitan SEP tidak sesuai ketentuan, masih didapatkan pengajuan approval SEP yang
tidak sesuai ketentuan (lewat dari 3x24 jam), tidak sesuai poli, tidak sesuai tanggal
masuk/keluar pasien, cara pulang tidak sesuai, dll
b. Quality rate antrian online yang masih perlu ditingkatkan
c. Masih rendahnya pemanfaatan antrian online yang terkoneksi dengan mobile JKN, faskes
cenderung lebih mengedepankan penggunaan aplikasi atau pendaftaran online via chat WA
atau aplikasi lainnya.
d. Assesmen FKRTL untuk pasien potensi KLL, KK, PAK, penganiayaan belum berjalan
maksimal, masih banyak kasus-kasus traumatic yang berpotensi adanya irisan penjaminan
namun tidak disertai laporan kronologi, laporan polisi, tidak dilakukan tagging untuk kasus
potensi KLL, KK-PAK.
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN

37