PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RSI SAKINAH MOJOKERTO
DENGAN
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA
BERENCANA KABUPATEN MOJOKERTO

Nomor:780/RSNU/K-1/VII/2022

TENTANG

PENYELENGGARAAN PROGRAM STUNTING DAN WASTING

Pada hari ini Jumat tanggal satu, bulan Juli tahun dua ribu dua puluh dua (01-07-
2022) bertempat di Kecamatan Tuban, Tuban, Jawa Timur, telah ditandatangani
Perjanjian Penyelenggeraan Program Stunting dan Wasting ("Perjanjian") oleh dan
antara:

1. RS Nahdlatul Ulama Tuban,Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum negara

Republik Indonesia yang berkedudukan di Jl.Letda Sucipto No.211 Tuban, dalam hal
ini diwakili oleh dr.Didik Suharsoyo, M.M,M.ARS dalam kedudukannya sebagai
Direktur,dari dan karenanya bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili RS
Nahdlatul Ulama Tuban, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Dinas Kesehatan,Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten

Tuban yang didirikan berdasarkan hukum negara Republik Indonesia berkedudukan
di Kecamatan Tuban Kabupaten Tuban,Jawa Timur, dalam hal ini diwakili oleh dr.H.
Bambang Priyo Utomo dalam kedudukannya sebagai Kepala Dinas,dari dan
karenanya bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Tuban,yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri-sendiri disebut sebagai

"PIHAK",dan secara berama-sama disebut PARA PIHAK telah sepakat dan menyetujui
mengadakan Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Rujukan sebagaimana tercantum
dalam ketentuan yang tertuang dalam pasal-pasal berikut:
 Pasal 1

DASAR HUKUM

1.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Presiden Nomor 42 Tahun 2013 tentang Gerakan Nasional Pecepatan

Perbaikan Gizi;

3.Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2021 tentang Percepatan Penurunan Stunting;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Momor 25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak;

5. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 34 Tahun 2019 tentang Percepatan Pencegahan
Stunting di Provinsi Jwa Timur;

6. Peraturan Bupati Tuban Nomor 49 tahun 2019 tentang Percepatan Penanggulangan Stunting
di Kabupaten Mojokerto

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan diadakan perjanjian kerjasama ini adalah untuk menjalin jejaring yang
baik antara para pihak serta saling kerja sama dalam program penurunan kasus stunting
dan wasting di Kabupaten Mojokerto.

Pasal 3

RUANG LINGKUP

a. Balita
b. lbu hamil
c. Poli anak
d. Poli kandungan
e. Poli gizi
f. IGD
g. Rawat inap
 Pasal 4
PELAKSANAAN

a. PIHAK KEDUA dapat merujuk pasien stunting dan atau wasting ke PIHAK PERTAMA

b. PIHAK PERTAMA melaksanakan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan bagi pasien

stunting dan atau wasting

C. PIHAK PERTAMA merujuk balik ke FKTP dengan tembusan melalui PIHAK KEDUA apa
bila ada pasien stunting dan atau wasting yang dilayani PIHAK PERTAMA

d. PIHAK PERTAMA melakukan pelaporan pada PIHAK KEDUA setiap bulan

Pasal 5

HAK MASING-MASING PIHAK

1. Hak PIHAK PERTAMA

Memperoleh tindaklajut yang dilakukan PIHAK KEDUA hingga informasi rujuk balik
sampai pada FKTP

2. Hak PIHAK KEDUA

Memperoleh laporan setiap bulan terkait pasien stunting dan atau wasting
Memperoleh pelayanan kesehatan tingkat lanjutan bagi pasien stunting dan atau
wasting
 Pasal 6

KEWAJIBAN MASING-MASING PIHAK

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA

Melayani dengan baik sesuai standar dan prosedur kesehatan tingkat lanjutan
yang berlaku di RSI Sakinah Mojokerto

Menyediakan data dan informasi berupa laporan bulanan kepada PIHAK

KEDUA

Bersama sama PIHAK KEDUA melakukan edukasi,pendampingan intervensi

dan pengelolaan gizi

2. Kewajiban PIHAK KEDUA

Bersama sama PIHAK PERTAMA melakukan edukasi, pendampingan intervensi

dan pengelolaan gizi

Melakukan tindaklanjut rujuk balik dari PIHAK PERTAMA ke FKTP

Pasal 7

PEMBIAYAAN PASIEN

Pembiayaan pasien yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA maupun pembiayaan pasien
yang dirujuk balik oleh PIHAK PERTAMA tergantung pada peraturan pembiayaan
yang berlaku.

Pasal 8

PEMUTUSAN DAN PEMBATALAN SURAT PERJANJIAN

1. Masing-masing pihak dapat mengajukan usulan pemutusan perjanjian kerjasama

jika dianggap telah terjadi kondisi yang merugikan salah satu pihak

2. Usulan pemutusan atau pembatalan perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud

pada ayat(1) akan disampaikan secara tertulis 1 bulan sebelum pemutusan dan
pembatalan surat perjanjian kerjasama oleh pihak yang mengusulkan kepada
pihak lainya melalui surat tercatat.
 Pasal 9

MASA BERLAKU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku selam 3 (Tiga) tahun terhitung dari tanggal Satu bulan Juli
tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (01-07-2022) sampai dengan tanggal Tiga Puluh
Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat(31-06-2025).

Pasal 10

KEADAAN MEMAKSA(FORCE MEJEURE)

1.Dalam perjanjia kerjasama ini yang dimaksud force mejeure adalah

kerusuhan,peperangan atau bencana alam yang dapat menyebabkan kerugian PARA
PIHAK.
2. Dalam hal terjadi force mejeure maka PIHAK PERTAMA memberitahukan
kepada PIHAK KEDUA dengan mengajukan alasan-alasan terjadinya force
mejeure beserta bukti-bukti sesuai kenyataan dan fakta.

3. Jika terdapat perbedaan alasan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
atas terjadinya force mejeure maka akan diselesaikan secara musyawarah

Pasal 11

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan anatara PARA PIHAK di dalam melaksanakan perjanjian

kerjasama ini, maka akan dilakukan musyawarah untuk mufakat.

Pasal 12

KETENTUAN LAIN-LAIN

1.Perjanjian kerjasama ini tetap berlaku walaupun PARA PIHAK yang

menandatangani perjanjian kerjasama ini sudah tidak lagi menduduki
jabatanya masing-masing dan selanjutnya akan menjadi tanggung jawab
pejabat penggantinya.

2. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini dan atau perubahan
terhadap isi perjanjian,akan diatur kemudian oleh PARA PIHAK dalam bentuk
perjanjian tambahan (Addendum) yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dan sama kuatnya dengan perjanjian kerjasama ini.

Pasal 13

PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), dengan materai cukup, masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan PARA PIHAK memegang satu dalam
aslinya.

PIHAK PERTAMA
Ditetapkan Mojokerto ,
Direktur,
 dr. Ahmad
Lathifi
NIP.01.330
NIP.01.330