FORM PERMOHONAN BERKAS REKOMENDASI

ANGGOTA IDI MOJOKERTO

Kepada Yth.
Ketua Ikatan Dokter Indonesia
Cabang Mojokerto Pas Photo
Di tempat 3x4

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Yulsum Nurwastiti
Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto,28 November 1985
Alamat Rumah : Jl.Raya Pucuk no.18 ds.Pucuk kec.Dawarblandong mojokerto

Nomer Hp (yg ada Whatsapp) : 081235707001

Alamat Email : Yulsum285@gmail.com
Tempat Praktek ke- :
1. Nama : ( Ada / Diajukan )*
Alamat :
2. Nama : Puskesmas Kebomas Gresik ( Ada / Diajukan )*
Alamat : Jl. Sunan Giri no.31 Kebomas Gresik
3. Nama : ( Ada / Diajukan )*
Alamat :

Bermaksud Mengajukan (Lingkari nomer yang akan diajukan) :

1. Surat Rekomendasi SIP di Kabupaten / Kota Mojokerto*(coret salah satu )
2. Surat Rekomendasi / Pengantar Praktek ke IDI Cabang . .Gresik . . (Luar Kota)
Berikut saya lampirkan : (Centang berkas yang sudah ada)
o Foto Copy SIP yang ada / berlaku

o Pas Foto 3 X 4 (1 Lembar)

o Foto Copy STR

o Foto Copy KTA Yang masih berlaku

o Foto Copy KTP

o Foto Copy Ijazah Profesi

o Foto Copy Bukti Iuran IDI Terakhir

o Hari Dan Jadwal Praktik Yang Diajukan ( Tertulis )

o Foto Copy Sertifikat Kompetensi (SERKOM)

o Lembar Asli STR SALINAN (Sesuai urutan praktek yang diajukan, NANTI DIKEMBALIKAN)

o Surat Pengantar dari Rumah Sakit Induk / Tempat Berdinas (Untuk PNS)

o Surat dari kolegium Asal/ Tempat Terdaftar dokter Spesialis (untuk dokter spesialis yang praktek
di mojokerto)
o Surat dari Komesariat Mojokerto (untuk dokter spesialis yang praktek di mojokerto)

o Surat Pernyataan bertandatangan dokter yg bersangkutan (untuk dokter spesialis)

Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan dan atas bantuannya saya ucapkan banyak terima kasih.

Mojokerto, .....................................
Catatan:
Permohonan Rekomendasi Tidak Boleh Diwakilkan
Hormat Saya,

(....................)
Tanda tangan / Nama Jelas