Formulir I

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Dokter/Dokter Gigi
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Mojokerto
Di
MOJOKERTO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

dr. Iting Za'imatus Sholikhah
Nama Lengkap : ……………………………………………………………....................

Alamat Jl. Kauman III/04, RT.03/RW.02, Kauman, Kota Mojokerto

: ………………………………………………………………………….
Mojokerto, 01 Februari 1973
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin Perempuan

: ………………………………………………………………………….

Tahun Lulusan 2002

: …………………………………………………………………...........

Nomor STR : …………………………………………………………………………

No Rekomendasi OP : ...............................................................................................................
08121703873
No.Telp / HP :................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk yang
2 (dua) kali.
ke :………………
Lab. Gajah Mada, Jl. Gajah Mada No. 15, Mojosari, Kab.Mojokerto
Alamat tempat praktik yang dimohon...............................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Surat tanda registrasi dokter / dokter gigi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia
yang masih berlaku
b. Fotocopy Surat tanda registrasi dokter / dokter gigi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku
c. Foto copy ijasah legalisir;
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik; dan (Sertakan Foto copy SIP yang telah dimiliki)
e. Surat Rekomendasi dari Instansi (Surat Keterangan Bekerja)
f. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktik;
g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 Cm (2 Lembar) & 4 x 6 Cm (2 Lembar)
h. Foto copy KTP (Terbaru)
i. Surat Keterangan Sehat dari dokter Pemerintah wilayah tempat praktek (dokter Puskesmas) .
j. Jadwal Praktik

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

2 Juli 2022
Mojokerto, ......................................

Yang memohon,

Materai 10.000,-

dr. Iting Za'imatus Sholikhah

(……………………………………........)

Perhatian : 1. Waktu Pelayanan 20 Menit

2. Tidak Di Pungut Biaya/Gratis
3. Pengajuan/Pengambilan Surat Ijin Tidak dapat di Wakilkan
 Formulir I

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dr Iting Za'imatus Sholikhah

: ________________________________________
Tempat/ Tanggal Lahir Mojokerto, 1 Februari 1973
: ________________________________________
Alamat Rumah Jl. Kauman III/04, RT.03/RW02, Kauman
: ________________________________________
Kota Mojokerto
________________________________________
________________________________________
Pekerjaan Dokter
: ________________________________________
No. SP / STR : ________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat Praktek / Izin Praktik pada :

1. _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________*)
No. SIP I : _______________________

Laboratorium Medis Gajah Mada

2. _______________________________________________________________________
Jl. Gajah Mada No. 15, Kec. Mojosari, Kab. Mojokerto
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________*)
445/272/DU/416-102.C/2017
No. SIP II : _______________________

3. _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________*)
No. SIP III : _______________________

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila tidak sesuai dengan
kenyataan saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Hormat saya,

Materai 10.000

dr. Iting Za'imatus Sholikhah

(______________________)