Formulir I

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Mojokerto
Di
MOJOKERTO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………….

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….

Tahun Lulusan : ………………………………………………………………………….

Nomor STR : ………………………………………………………………………….

No Rekomendasi OP : .........................................................................................................

No.Telp / HP :..........................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk yang ke :

……………… kali.

Alamat tempat praktik yang dimohon..............................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Surat tanda registrasi dokter / dokter gigi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang
masih berlaku
b. Fotocopy Surat tanda registrasi dokter / dokter gigi yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku
c. Foto copy ijasah legalisir;
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik; (Lampiri Foto copy SIP yang telah dimiliki)
e. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktik;
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar.
g. Foto copy KTP (Terbaru)
h. Surat Keterangan Sehat dari dokter Pemerintah wilayah tempat praktek (dokter Puskesmas) .

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Mojokerto, ......................................

Yang memohon,

Materai 6000,-

……………………………………........

*) coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
JALAN VETERAN NOMOR 9 MOJOKERTO

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) DOKTER / DOKTER GIGI

No. ………………………………………

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007

tentang Izin Praktik Dokter dan Dokter Gigi, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Mojokerto. memberikan Izin Praktik kepada :

______________________________

Tempat/ Tgl. Lahir :

Alamat :

Untuk Praktik : Dr/Drg/Dr. Spesialis/Drg. Spesialis*...............................................

Alamat Tempat Praktik :

Nomor STR :

Masa berlaku STR :

Nomor Rekomendasi OP :

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada Tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan,
KabupatenMojokerto

Pas Foto

Dr. NOER WINDIJANTORO, MARS

Pembina Utama Muda
NIP : 140 137 324

Tembusan:
1. Menteri Kesehatan.
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jaw Timur
3. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia.
4. Organisasi Profesi.
*) Coret yang tidak perlu.