Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Gunungkidul
Di WONOSARI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ..................................................................................................

Tempat/ tanggal lahir : ..................................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................................

Lulusan : ..................................................................................................

Tahun Lulusan : ..................................................................................................

No. SIP : ..................................................................................................

Tempat Bekerja : ..................................................................................................

Alamat Rumah : ..................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 dengan perubahannnya
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.17 tahun 2013 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopy Ijazah terakhir (Ahli Madya Keperawatan atau ijazah dengan kompetensi lebih
tinggi yang diakui Pemerintah) yang telah dilegalisir,
b. Surat Keterangan Pengalaman Kerja minimal 3 (tiga) tahun dari Pimpinan Sarana Tempat
Bekerja (khusus bagi Ahli Madya Keperawatan),
c. Fotocopy SIP yang masih berlaku,
d. Surat Keterangan sehat dari dokter (mencantumkan No.SIP),
e. Pasfoto ukuran 4 x 6 cm : 4 (empat) lembar,
f. Fotocopy KTP (Kartu Tanda Penduduk),
g. Rekomendasi dari Puskesmas setempat,
h. Rekomendasi PPNI Kabupaten Gunungkidul.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Yogyakarta, ....................................
Pemohon

..................................................