PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...........................................
.............................................................................................................

Kepada Yth
Dokter Spesialis Penyakit ..........
RS. ...............................

Dengan Ini Kami kirimkan Calon Jemaah Haji 1443 H / 2023 M :

Nama :
Umur :
Alamat :

Diagnosa :

Dalam rangka Penetapan Istithaah Kesehatan Haji yang sesuai dengan PERMENKES NO: 15 Tahun
2016 tentang “ Istithaah kesehatan haji “ mohon untuk pemeriksaan lebih lanjut dan penetapan
diagnosa.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal
2. Hasil pemeriksaan Laboratorium
3. PERMENKES No 15 Tahun 2016 “Istithaah Kesehatan Jemaah Haji

Atas Bantuan dan kerjasmanya di ucapkan terimakasih

Bogor,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

PUSKESMAS ................

dr..................................
NIP/NR.PTT. ......................................
 SURAT RUJUKAN BALIK
PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI

Dengan Ini Kami kirimkan hasil rujukan balik Calon Jemaah Haji 1440 H / 2019 M :

Nama : ...........................................
Umur : ...........Tahun
Alamat : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Anamnese : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Pemeriksaan Fisik : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Diagnosa : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Kategori Istithaah : Menurut Permenkes No 15 Tahun 2016
Memenuhi Syarat Istithaah Kesehatan / Memenuhi Syarat Istithaah
Kesehatan Haji dengan Pendampingan / Tidak memenuhi syarat
Istithaah kesehatan Sementara / Tidak memenuhi syarat Istithaah Kesehatan.
(Coret yang tidak perlu)
Therapi : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Saran : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

Bogor :
Dokter Pemeriksa

...............................