Rev 02.08-2015 RM.

02

No. RM : ___________________
RUMAH SAKIT
Nama : ___________________
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Tgl. Lahir : ___________________
PERSETUJUAN UMUM RAWAT JALAN
(GENERAL CONSENT)

PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
No. Telp : ......................................................................................
No identitas/KTP/SIM : ......................................................................................

Selaku Pasien/Wali hukum di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dengan menyatakan ini

persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya/pasien menyetujui untuk perawatan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagai
pasien rawat jalan tergantung kepada kebutuhan medis. Perawatan dapat meliputi
pemeriksaan radiologi, pemeriksaan laboratorium, perawatan rutin dan prosedur seperti
pemasangan infus atau suntikan dan evaluasi (misal: wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya/pasien berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan
invasif (misal:operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya/pasien memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya/pasien
sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta atau
dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya/pasien.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya/pasien memahami informasi yang ada di dalam diri saya/pasien, termasuk diagnosis
dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta akan menjamin kerahasiaannya.
Saya/pasien memberi wewenang kepada RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada :
1. ......................................................... hubungan ......................................................
2. ......................................................... hubungan ......................................................
3. ......................................................... hubungan ......................................................
Saya/pasien memberi wewenang kepada RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan
untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan/atau lembaga pemerintah.

Rekam Medis Kesehatan

III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya/pasien memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit
saya/pasien dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya/pasien telah mendapat informasi tentang “Hak dan kewajiban pasien“ di Rumah Sakit
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta melalui leaflet yang disediakan.
Saya memahami bahwa RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke rumah sakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

- Saya/pasien tidak diperkenankan untuk membawa barang berharga ke ruang rawat inap,
jika ada, anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang barang
berharga tersebut.
- Bila tidak ada anggota keluarga, rumah sakit menyediakan tempat penitipan barang milik
pasien di tempat resmi yang telah disediakan rumah sakit.
- Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah sakit dan
saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
- Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh rumah sakit, dan demi keamanan seluruh pasien
setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia
untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh rumah sakit.

V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) rumah sakit memberi akses bagi
keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila
ada permintaan khusus yang tidak diijinkan): …………………………………………..……………

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas rumah sakit

VII. TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami isi Persetujuan Umum / General Consent.

Yogyakarta,………………………….

Saksi dari RS Pasien/wali

(.........................................) (........................................)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
Rekam Medis Kesehatan