Anda di halaman 1dari 1

Rev 00.

RUMAH SAKIT KURNIA SERANG No. RM : _______________________


Jl. Raya Cilegon KM.8 Kramatwatu, Serang-Banten 42161 Nama : _______________________
Tlp. (0254) 232648, Fax : (0254) 8235050 Tgl lahir :
E-mail : info@rskurnia.co.id
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI METODE ALTERNATIF
Ruangan : ………………………………………. Tanggal :…………………….. Waktu :………………
Jenis Operasi : ……………………………………….

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
Nama Pasien/Keluarga Dokter

(…………………….………….) (…………………….………….)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

Anda mungkin juga menyukai