No RM :………………………………..

Nama :………………………………..
RSIA KIRANA MANADO Tgl Lahir:………………………………
Jl.Jend.Sudirman No 78,Manado, Sulawesi Utara
Telp:(0431)847973-863465-081228828888
Umur:……Thn:………Bln:…………
Kelamin:Laki-Laki/Perempuan.

FORMULIR PERSETUJUAN TIDAK MELAKUKAN RESUSITASI(DNR)

Saya dokter penanggung jawab pelayanan menyatakan bahwa telah menerangkan hal
yang terkait dengan penyakit pasien seperti yang tertera di bawah ini secara benar dan
jelas dan sudah memberi kesempatan kepada pasien untuk bertanya dan berdiskusi.
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Diagnosis(WD & DD)
2. Dasar Diagnosa
3. Prognasis
4. Lain-lain…

Dengan diagnosis dan pranogsis seperti diatas,maka setelah dilakukan assessment bersama tim
dokter maka ditetapkan bahwakondisi pasien berada pada fase terminal dan tidak dapat di
atasi.Penyembuhannya dengan tindakan resusitasi,dengan demikian bila terjadi serangan jantung
atau pernafasan tindakan resusitasi bukan terapi yang tepat untuk dilakukan karena hanya akan
memperpanjang penderitaan pasien saja.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…………………………………………………………………………………

Tanggal Lahir/umur :…………………………………………………………………………………

No.KTP/SIM/PASPOR :…………………………………………………………………………………

Alamat :…………………………………………………………………………………

No.Telp :………………………………………………………………………………..

Hubungan dengan pasien :  diri sendiri  suami  istri  anak  orangtua keluarga

Dengan ini menyatakan sesungguhnya,bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh dokter
penanggung jawab(DPJP) sebagaimana di atas dan telah memahaminya.Untuk itu saya memberikan
PERSETUJUAN untuk tidak dilakukan resusitasi terhadap:

Nama :………………………………………………………………………………(L/P)…..

Tanggal lahir/umur :………………………………………………………………………………….

No.RM :…………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………Telp:……………..

Saya memahami bahwa kondisi saat ini tidak perlu dilakukan tindakan resusitasi karena kurang
manfaatnya dan saya bertanggung jawab penuh atas resiko yang akan timbul dengan keputusan ini.

Manado,……………………pukul:…………

Yang menyatakan Saksi

(………………………………………………….) (…………………………………………)(…………………………………)