LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V)Persyaratan pengajuan STR Online Print

out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar Fotocopy
Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan foto
hasil kamera dari foto yang sudah ada.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR) *Check
list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL335716

1. Nama Lengkap : REZA ADI PRATAMA

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3518031607930001
3. Tempat Lahir : NGANJUK
Kota/Kabupaten : NGANJUK
Provinsi : JAWA TIMUR
4. Tanggal Lahir : 16-07-1993
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : Semare Wetan Berbek Nganjuk
RT. 002 RW. 005
Kelurahan : SEMARE
Kecamatan : BERBEK
Kabupaten / Kota : NGANJUK
Provinsi : JAWA TIMUR
Kode Pos : 64473
7. Alamat Korespondensi : Semare Wetan Berbek Nganjuk
RT. 002 RW. 005
Kelurahan : SEMARE
Kecamatan : BERBEK
Kabupaten / Kota : NGANJUK
Provinsi : JAWA TIMUR
Kode Pos : 64473
8. Alamat Tempat Bekerja : Jl.Medokan Semampir Indah No 97
Kabupaten / Kota : KOTA SURABAYA
Provinsi : JAWA TIMUR
9. Status Kepegawaian : SWASTA
10. Tempat Bekerja : Rumah Sakit
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : 031- 5991593 (Ext.)
Nomor HP : 082243371976
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : rezap7748@gmail.com
12. Universitas : STIKES Karya Husada Kediri
No Ijazah : 0731280955
Tanggal Ijazah : 2014-09-11
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi

Nama : REZA ADI PRATAMA

Kode Billing : 820180117686417
Tanggal Billing : 2018-01-17 08:20:28
Tanggal Expired : 2018-01-24 01:20:23
Tanggal Bayar : 2018-01-17 09:13:10
NTB : 180117588605
NTPN : 02B204R4VA5MMK2I

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Nganjuk, 17 January 2018

Yang membuat pernyataan

(REZA ADI PRATAMA )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi masing-
masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : REZA ADI PRATAMA

TTL : NGANJUK, 16-07-1993
Profesi : Penata Anestesi
Nomor HP : 082243371976
Alamat : semare wetan berbek nganjuk RT. 002 RW. 005
Kecamatan. BERBEK Kelurahan. SEMARE
Nganjuk, Jawa Timur 64473

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan melalui
Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah memiliki STR
sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya
buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 17 January 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( REZA ADI PRATAMA )

 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL335716
Nama : REZA ADI PRATAMA
Profesi : Penata Anestesi
Alamat Korespondensi : semare wetan berbek nganjuk RT. 002 RW. 005
Kecamatan. BERBEK Kelurahan. SEMARE
Nganjuk, Jawa Timur 64473

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Nganjuk, 17 January 2018

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL335716
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN PROV. JAWA TIMUR

JL. AHMAD YANI NO. 118 SURABAYA
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL335716
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN PROV. JAWA TIMUR
JL. AHMAD YANI NO. 118 SURABAYA
Pengirim:
Reza Adi Pratama
semare wetan berbek nganjuk RT. 002 RW. 005
Kecamatan. BERBEK Kelurahan. SEMARE
Nganjuk, Jawa Timur 64473

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.o rg)