PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.HARJONO S

Jl Raya Ponorogo – Pacitan Telp.(0352) 489262, Hunting 489136 FAX (0352)
PONOROGO
EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
PENATA ANESTHESI
Nama : MR x
tahun 2017

No MINGGU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I PERILAKU
a Kehadiran 4 4 4 4 5 4 4 4 5 5 5
b Integritas 5 5 4 4 5 5 4 4 5 5 5
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL
A ASUHAN PASIEN
a Melakukan kajian penatalaksanaan pra anestesia 4 4 5 5 5 5 5 5 4 4 4
b Menegakkan masalah anestesi/ASA 4 4 4 4 5 5 5 5 4 4 4
c Merencanakan tindakan anestesi 4 4 3 3 5 5 5 5 4 4 4
B PENGETAHUAN MEDIK / KLINIK
a Mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun
C PEMBELAJARAN DAN PERBAIKAN BERBASIS PRAKTIK
a Penggunaan singkatan yang tepat pada CPPT dan Nurse Note 4 4 4 4 4 4 3 3 3 5 5
D KETRAMPILAN INTERPERSONAL DAN KOMUNIKASI
a Mengelola komplin dari pasien atau keluarga pasien 4 5 4 4 4 5 5 5 4 4 4
b Mengelola komplin dari teman sejawat/perawat/staf 4 5 4 4 4 3 5 5 4 4 4
E PRAKTIK BERBASIS SISTEM
a Melakukan Hand Over 4 5 5 5 5 4 4 4 4 5 5
b Melakukan Read Back 4 4 4 4 4 3 4 4 4 3 4
F PROFESIONALISME
a Menghadiri Rapat Unit 5 5 5 4 4 4 4 4 5 5 5
b Melakukan Orientasi Pasien baru 5 4 5 4 4 4 5 5 5 4 4
III KINERJA KLINIS
a Melakukan Assesmen pasien resiko jatuh 5 5 4 4 4 5 5 3 4 4 4
b Melakukan asesmen pasien nyeri 5 4 5 5 5 5 5 5 3 5 5

No MINGGU
No
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
I PERILAKU
a Kehadiran 5 5 4 4 5 5 4 4 5 5 5
b Integritas 5 5 4 4 5 5 4 4 5 5 5
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL
A ASUHAN PASIEN
a Melakukan kajian penatalaksanaan pra anestesia 4 4 5 5 5 5 5 5 4 4 4
b Menegakkan masalah anestesi/ASA 4 4 4 4 5 5 5 5 4 4 4
c Merencanakan tindakan anestesi 4 4 4 4 5 5 5 5 4 4 4
B PENGETAHUAN MEDIK / KLINIK
a Mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun 2
C PEMBELAJARAN DAN PERBAIKAN BERBASIS PRAKTIK
a Penggunaan singkatan yang tepat pada CPPT dan Nurse Note 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5
D KETRAMPILAN INTERPERSONAL DAN KOMUNIKASI
a Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 4 3 4 4 4 5 5 5 4 4 4
b Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4
E PRAKTIK BERBASIS SISTEM
a Melakukan Hand Over 4 5 5 5 5 4 4 4 4 5 5
b Melakukan Read Back 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4
F PROFESIONALISME
a Menghadiri Rapat Unit 5 5 5 4 4 4 4 4 5 5 5
b Melakukan Orientasi Pasien baru 5 4 5 4 4 4 5 5 5 4 4
III KINERJA KLINIS
a Melakukan Assesmen pasien resiko jatuh 5 5 4 4 4 5 5 5 4 4 4
b Melakukan asesmen pasien nyeri 5 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5

Kategori :
Nilai > 95 = Sangat baik Ponorogo, …………..Desember 2017
Nilai 80 - 95 = Baik KEPALA RUANG…………………
Nilai 60 - 79 = Cukup
Nilai 50 - 59 = Kurang
Nilai < 50 = Sangat Kurang
…………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.HARJONO S
Jl Raya Ponorogo – Pacitan Telp.(0352) 489262, Hunting 489136 FAX (0352)
PONOROGO
EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL
PENATA ANESTHESI
Nama : WIYONO HADI SUSANTO, AMK
tahun 2017

No MINGGU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I PERILAKU
a Kehadiran 4 4 4 4 5 4 4 4 5 5 5
b Integritas 5 5 4 4 5 5 4 4 5 5 5
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL
A ASUHAN PASIEN
a Melakukan kajian penatalaksanaan pra anestesia 4 4 5 5 5 5 5 5 4 4 4
b Menegakkan masalah anestesi/ASA 4 4 4 4 5 5 5 5 4 4 4
c Merencanakan tindakan anestesi 4 4 3 3 5 5 5 5 4 4 4
B PENGETAHUAN MEDIK / KLINIK
a Mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun
C PEMBELAJARAN DAN PERBAIKAN BERBASIS PRAKTIK
a Penggunaan singkatan yang tepat pada CPPT dan Nurse Note 4 4 4 4 4 4 3 3 3 5 5
D KETRAMPILAN INTERPERSONAL DAN KOMUNIKASI
a Mengelola komplin dari pasien atau keluarga pasien 4 5 4 4 4 5 5 5 4 4 4
b Mengelola komplin dari teman sejawat/perawat/staf 4 5 4 4 4 3 5 5 4 4 4
E PRAKTIK BERBASIS SISTEM
a Melakukan Hand Over 4 5 5 5 5 4 4 4 4 5 5
b Melakukan Read Back 4 4 4 4 4 3 4 4 4 3 4
F PROFESIONALISME
a Menghadiri Rapat Unit 5 5 5 4 4 4 4 4 5 5 5
b Melakukan Orientasi Pasien baru 5 4 5 4 4 4 5 5 5 4 4
III KINERJA KLINIS
a Melakukan Assesmen pasien resiko jatuh 5 5 4 4 4 5 5 3 4 4 4
b Melakukan asesmen pasien nyeri 5 4 5 5 5 5 5 5 3 5 5

No MINGGU
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
I PERILAKU
a Kehadiran 5 5 4 4 5 5 4 4 5 5 5
b Integritas 5 5 4 4 5 5 4 4 5 5 5
II PENGEMBANGAN PROFESIONAL
A ASUHAN PASIEN
a Pengkajian awal ( Assessment awal keperawatan) dilaksanakan 4 4 5 5 5 5 5 5 4 4 4
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
b Menegakkan masalah keperawatan 4 4 4 4 5 5 5 5 4 4 4
c Merencanakan tindakan keperawatan 4 4 4 4 5 5 5 5 4 4 4
B PENGETAHUAN MEDIK / KLINIK
a Mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun 2
C PEMBELAJARAN DAN PERBAIKAN BERBASIS PRAKTIK
a Penggunaan singkatan yang tepat pada CPPT dan Nurse Note 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5
D KETRAMPILAN INTERPERSONAL DAN KOMUNIKASI
a Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 4 3 4 4 4 5 5 5 4 4 4
b Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4
E PRAKTIK BERBASIS SISTEM
a Melakukan Hand Over 4 5 5 5 5 4 4 4 4 5 5
b Melakukan Read Back 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4
F PROFESIONALISME
a Menghadiri Rapat Unit 5 5 5 4 4 4 4 4 5 5 5
b Melakukan Orientasi Pasien baru 5 4 5 4 4 4 5 5 5 4 4
III KINERJA KLINIS
a Melakukan Assesmen pasien resiko jatuh 5 5 4 4 4 5 5 5 4 4 4
b Melakukan asesmen pasien nyeri 5 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5

Kategori :
Nilai > 95 = Sangat baik Ponorogo, …………..Desember 2017
Nilai 80 - 95 = Baik KEPALA RUANG…………………
Nilai 60 - 79 = Cukup
Nilai 50 - 59 = Kurang
Nilai < 50 = Sangat Kurang
…………………………………………….
 PONOROGO
H Dr.HARJONO S
Hunting 489136 FAX (0352) 485051

ESIONAL
SI

MINGGU
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

5 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4.61538462
5 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4.73076923
0
0
5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 5 5 4.65384615
5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 5 5 4.57692308
5 5 5 3 3 3 5 5 5 4 4 4 4 5 5 4.26923077
0
3 3
0
5 4 4 4 3 3 3 3 4 4 4 4 3 4 4 3.80769231
0
4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 4 4.03846154
4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 4 3.96153846
0
5 5 5 4 4 4 4 5 5 4 4 5 5 4 5 4.53846154
4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 4 4 4.11538462
0
5 4 4 4 4 4 3 3 4 4 5 5 4 4 4 4.26923077
3 3 4 4 4 5 5 4 4 4 3 3 5 5 5 4.23076923
0
4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 4 4 4 4.26923077
5 4 4 4 5 5 5 3 4 4 4 5 5 4 4 4.5
Nilai lembar 1 = 4.2384615

MINGGU
 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

5 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4.73076923
5 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4.73076923
0
0
5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 5 5 4.65384615
5 5 5 4 4 4 5 5 5 4 4 4 4 5 5 4.46153846
5 5 5 4 4 4 5 5 5 4 4 4 4 5 5 4.46153846
0
2
0
5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4.11538462
0
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4.07692308
4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 4 4 4 4.07692308
0
5 5 5 4 4 4 4 5 5 4 4 5 5 4 5 4.53846154
4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 3 3 3 4 4 3.92307692
0
5 4 4 4 4 4 5 5 4 4 5 5 4 4 4 4.42307692
3 3 4 4 4 5 5 4 4 4 3 3 5 5 5 4.23076923
0
5 5 5 4 4 4 4 4 5 5 5 5 4 4 4 4.46153846
5 4 4 4 5 5 5 5 4 4 4 5 5 4 4 4.38461538
Nilai lembar 2 = 4.21794872
Rat-rata Nilai Lembar 1 + nilai lembar 2 = 4.22820513
2017 NILAI AKHIR 84.5641026
……

……….

PONOROGO
H Dr.HARJONO S
Hunting 489136 FAX (0352) 485051

ESIONAL
SI
 MINGGU
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

5 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4.61538462
5 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4.73076923
0
0
5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 5 5 4.65384615
5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 5 5 4.57692308
5 5 5 3 3 3 5 5 5 4 4 4 4 5 5 4.26923077
0
3 3
0
5 4 4 4 3 3 3 3 4 4 4 4 3 4 4 3.80769231
0
4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 4 4.03846154
4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 4 3.96153846
0
5 5 5 4 4 4 4 5 5 4 4 5 5 4 5 4.53846154
4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 4 4 4.11538462
0
5 4 4 4 4 4 3 3 4 4 5 5 4 4 4 4.26923077
3 3 4 4 4 5 5 4 4 4 3 3 5 5 5 4.23076923
0
4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 4 4 4 4.26923077
5 4 4 4 5 5 5 3 4 4 4 5 5 4 4 4.5
Nilai lembar 1 = 4.2384615

MINGGU
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

5 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4.73076923
5 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4.73076923
0
0
5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 5 5 4.65384615

5 5 5 4 4 4 5 5 5 4 4 4 4 5 5 4.46153846
5 5 5 4 4 4 5 5 5 4 4 4 4 5 5 4.46153846
 0
2
0
5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4.11538462
0
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4.07692308
4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 4 4 4 4.07692308
0
5 5 5 4 4 4 4 5 5 4 4 5 5 4 5 4.53846154
4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 3 3 3 4 4 3.92307692
0
5 4 4 4 4 4 5 5 4 4 5 5 4 4 4 4.42307692
3 3 4 4 4 5 5 4 4 4 3 3 5 5 5 4.23076923
0
5 5 5 4 4 4 4 4 5 5 5 5 4 4 4 4.46153846
5 4 4 4 5 5 5 5 4 4 4 5 5 4 4 4.38461538
Nilai lembar 2 = 4.21794872
Rat-rata Nilai Lembar 1 + nilai lembar 2 = 4.22820513
2017 NILAI AKHIR 84.5641026
……

……….