Rm 9

No. RM : ………………
Nama :
ASESMEN PASIEN
…………………P/L
KORBAN KEKERASAN
Rumah Sakit Umum Pakuwon Tgl Lahir/umur : ……………….……
Jl. Rd. Dewi sartika no.17 DAN PENGANIAYAAN
Ruangan / Kls :
……………..………
Tanggal dilakukan pengkajian:............................................... Pukul:......................................................
Diperoleh dari : Hubungan dengan pasien :
Berapa bersaudara :
Pendidikan : Lain – lain:
Keluarga inti : Bahagia Broken home
Hubungan dengan orang terdekat : Ada masalah Tidak ada masalah
Apakah anda mengalami kekerasan / penganiayaan : Ya Tidak
Jenis kekerasan / penganiayaan yang dialami (sebutkan) :

Berapa lama mengalami kekerasan atau penganiayaan : Minggu/Bulan/Tahun

Seberapa sering mengalami kekerasan/penganiayaan :

Siapa yang melakukan kekerasan/penganiayaan :

Apakah pasien memerlukan pendampingan : Ya Tidak
Pemeriksaan fisik :
Kepala :

Thorax:

Abdomen:

Genetalia:

Anus :

Ekstremitas atas dan bawah:

Nama lengkap dan tandatangan Nama lengkap dan tandatangan

Dokter jaga Perawat jaga