No . RM : …………………..

P / L
Nama : ………………….. ...............
ASESMEN GERIATRI Tgl Lahir : …………………..................
RSU Pakuwon
JL. RD Dewi sartika no 17
Diisi oleh perawat maksimal sebelum pasien diperiksa DPJP 1/2
Tanggal masuk :............................................................. Bahasa yang digunakan: ..................................
Tgl pengkajian : ............................................................ Pendidikan : SD/SMP/SMA/SI/.....
Riwayat pekerjaan : ............................................................ Nama orang terdekat : ..................................
Jumlah anak Orang. Pria: ..............., Peremruan:........... Jumlah cucu : ..................................
Alamat : ............................................................ Pembiayaan kesehatan : ..................................
Keluhan utama :
Riwayat pembedahan:
Riwayat opname :

Riwayat kesehatan:

Riwayat alergi : Tidak Ya, sebutkan...........................................................................................................

Kebiasan : Merokok : Ya Tidak
Minum alkohol : Ya Tidak
Olahraga : Ya Tidak
Minum kopi : Ya Tidak
Obat – obatan yang dikonsumsi saat ini
Dengan resep dokter: Tanpa resep dokter :

Penapisan Depresi
Setiap waktu Sering kali Kadang Jarang sekali Tidak pernah
- kadang
Berapa seringkah dibulan yang
lalu masalah kesehatan anda
menghalangi kegiatan anda
(misal : pergi mengunjungi
teman, sktivitas sosial)
Berapa sering bulan lalu anda
merasa gugup
Berapa sering bulan lalu anda
merasa tenang dan damai
Berapa sering bulan lalu anda
merasa sedih sekali
Berapa sering bulan lalu anda
merasa bahagia
Berapa sering bulan lalu anda
merasa begitu sedih sampai tak
ada sesuatupun yang mungkin
menghiburnya
Diisi oleh perawat maksimal sebelum pasien diperiksa DPJP 1/2
Selama bulan lalu berapa
seringnya perasaan depresi anda
mengganggu kerja anda sehari -
hari
Selama bulan lalu berapa sering
anda merasa tak ada lagi sesuatu
yang anda harapkan lagi
Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa tak diperhatikan
keluarga
Berapa sering selama bulan lalu
anda merasa ingin menangisi
apa saja
Selama bulan lalu, berapa sering
anda merasa bahwa hidup ini
sudah tidak ada gunanya lagi
Status Fungsional
ADL dasar dan instrumental Bisa sendiri Perlu bantuan Tergantung orang
seseorang lain sepenuhnya
Mandi
Ambulasi
Transfer
Berpakaian
Berdandan
BAB/BAK
Makan
Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat – obatan
Bertelephone
Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini
>3 bulan < 3 bulan Tak terbatas
Berbagai pekerjaan berat (misal : lari, angkat barang)
Berbagai pekerjaan sedang (menggeser meja / almari /
angkat barang belanjaan)
Pekerjaan ringan dirumah yang bisa dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (dikantor/sehari – hari)
Naik bukit / naik tangga
Membungkuk, berlutut, sujud
Berjalan 100 meter
Makan, mandi, berpakaian, toileting
Pemeriksaan Fisik
Tanda vital : TD :............Mmhg, Nadi :.......... x/menit, Suhu:................°C, Respirasi :.........x/menit
Berat badan 2 bulan yang lalu :............Kg 1 bulan yang lalu:...................Kg Saat ini :...............Kg
Tinggi badan 2 bulan yang lalu :............Kg 1 bulan yang lalu:...................Kg Saat ini :...............Kg
BMI 2 bulan yang lalu :............Kg 1 bulan yang lalu:...................Kg Saat ini :...............Kg
Keadaan Kulit
Diisi oleh perawat maksimal sebelum pasien diperiksa DPJP 1/2
Beercak :
kemerahan
Lesi kulit lain :
Dekubitus :
Pendengaran
Dengar suara normal : Ya Tidak
Pakai alat bantu dengar : Ya Tidak
Cerumen infaksi : Ya Tidak
Penglihatan
Dapat membaca surat kabar : Ya Tidak
Tanpa kaca mata : Ya Tidak Dengan kaca mata : Ya Tidak
Terdapat katarak : Ya Tidak Mata kanan Mata kiri
Mulut
Higiene mulut : Bersih Tidak. Gigi palsu: Ada Tidak
Gigi palsu terpasang baik : Ya Tidak. Lecet dibawah gigi palsu: Ya Tidak
Lesi lainya:....................................................................................................................................................
Leher
Derajat gerak : *Normal /Tidak, keluhan tyroid :.................................................................................
Bekas luka pada tiroid :...............................................................................................................................
Massa lain:.........................................................., pembesaran kelenjar limpe:...............................................
Dada
Teraba massa : .................................................................................................................................................
Paru – paru
Pemeriksaan Kiri Kanan
Perkusi
Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan
Jantung :

Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
Rektum /anus
Ada Tidak
Tonus spingter ani
Massa di rektum
Impaksi pecal
Urogenital :

Ekstremitas :
Kekuatan otaot , Tremor Kejang Parese