RM ........

INSTRUKSI No. Rekam Medis : ………………………

PERAWATAN PASIEN Nama :………………..….. L/ P
PULANG (DAY CARE) Tgl Lahir/ Umur :………………..……..

Tanggal :………………………
Rumah Sakit Umum Pakuwon Ruangan :………………………
Jl. Rd. Dewi sartika no.17

Diagosa Medis :
Tindakan yang diberikan :
Nama Dokter :
Nama Perawat :
Alamat Pasien :

Perawatan Di rumah
1. Tanda dan gejala yang perlu dilaporkan :

2. Pengobatan yang dapat dilakukan :

sebelum ke Rumah Sakit
Edukasi Kesehatan
1. Jadwal Kontrol :
2. Pemeriksaan Laboratorium Lanjutan :

3. Pengertian dan pemahaman akan efek :

samping obat
4. Obat-obat alternatif :
5. Pencegahan terhadap kekambuhan :
6. Edukasi lainnya :

Daftar obat-obatan pulang

Nama obat Dosis Indikasi Cara minum Waktu minum

Jadwal Kontrol Dokter

Perjanjian Pemeriksaan Waktu/ tempat Kontrol No Telp. yang bisa dihubungi

Instruksi rencana pemulangan pasien ini telah dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga.

(…………………………………………) (…………………………………………)
Nama jelas pasien atau keluarga Nama jelas perawat primer
 RM ......

INSTRUKSI No. Rekam Medis : …………………….……

PERAWATAN PASIEN Nama :……………………… L/ P
DI RUMAH Tgl Lahir/ Umur :………………..…………
Ruangan :…………………………..
SETELAH DIRAWAT
Tanggal :…………………………..

Rumah Sakit Umum Pakuwon

Jl. Rd. Dewi sartika no.17

Diagosa Medis :
Tindakan yang diberikan :
Nama Dokter :
Nama Perawat :
Alamat Pasien :

Aktifitas
1. Jenis aktifitas yang boleh dilakukan :
2. Perubahan Posisi (ROM) :
3. Eliminasi (Toilet Training) :
……………………………………… :
……………………………………… :
4. Alat bantu yang dapat digunakan :

Perawatan Di rumah
1. Tanda dan gejala yang perlu dilaporkan :

2. Pengobatan yang dapat dilakukan :

sebelum ke Rumah Sakit
Edukasi Kesehatan
1. Jadwal Kontrol :
2. Pemeriksaan Laboratorium Lanjutan :

3. Pengertian dan pemahaman akan efek :

samping obat

4. Obat-obat alternatif :
5. Pencegahan terhadap kekambuhan :

6. Edukasi lainnya :
 Diet
1. Anjuran pola makan

2. Batasan makanan

Kebutuhan Spiritual dan Psikologis

Rencana Pemulangan
1. Tanggal pemulangan
2. Pendamping
3. Transportasi yang digunakan
4. Keadaan umum saat pulang

Daftar obat-obatan pulang

Nama obat Dosis Indikasi Cara minum Waktu minum

Jadual Kontrol Dokter

Perjanjian Pemeriksaan Waktu/ tempat Kontrol No Telfon yang bisa dihubungi

Instruksi rencana pemulangan pasien ini telah dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga. Telah dibaca dan
dimengerti oleh pasien dan keluarga.

(………………………………….…………) (………………………………………………)
Nama jelas pasien atau keluarga Nama jelas perawat primer
 RM 14.2

INSTRUKSI No. Rekam Medis : ……………………….…

PERAWATAN DIRUMAH Nama :………………..…… L/ P
PERINATAL Tgl Lahir/ Umur :………………..…………
Tanggal :…………………………..
Ruangan :…………………………..
Rumah Sakit Umum Pakuwon
Jl. Rd. Dewi sartika no.17

Diagosa Medis :

Nama Dokter :
Nama Perawat :
Alamat Pasien :

Edukasi Kesehatan
7. Jadwal Kontrol : ………………………………………………………………
8. Pemeriksaan Laboratorium Lanjutan : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
9. Pengertian dan pemahaman akan efek : ………………………………………………………………
samping obat ………………………………………………………………

10. Pencegahan terhadap kekambuhan : 1. Menjaga kehangatan bayi

2. Cara meneteki yang benar
3. Perawatan tali pusat
4. Cara memandikan bayi
(Diseka untuk bayi berat lahir rendah s.d 2500 gram)
5. Menjemur bayi setiap pagi (dari jam 07.00 s.d 09.00)
6. Imunisasi dasar
7. Cara pemberian obat
8. …………………………………………………………
9. …………………………………………………………
10. …………………………………………………………

Tanda dan gejala yang perlu dilaporkan a. Bayi tidakmau menetek

b. Warna kulit bayi tampak kuning, kebiruan,atau pucat
c. Bayi kembung/ muntah
d. Bayi kejang
e. Bayi panas
f. Mata bayi bengkak, banyak kotoran/ mengeluarkan cairan
g. Bayi mencret lebih dari 5 kali
h. Bayi tidak kencing atau tidak berak
i. Bayi sesak nafas/ sulit bernafas
j. Bayi tidur terus menerus lebih dari 2 jam tidak bangun
untuk menetek
k. Tangisan bayi tidak normal (melengking)
l. Tali pusat perdarahan, kotor atau bau
m. ……………………………………………………………
n. ……………………………………………………………

Pengobatan yang dapat dilakukan sebelum Bila terdapat tanda-tanda tersebut diatas, segera kunjungi
ke Rumah Sakit dokter/ perawat/ bidan atau puskesmas terdekat
 Anjuran pola makan
3. Anjuran pemberian ASI : ……………………………………………………………...
4. Anjuran pemberian makanan tambahan : ……………………………………………………………...

Rencana Pemulangan
5. Tanggal pemulangan : ……………………………………………………………...
6. Pendamping : ……………………………………………………………...
7. Transportasi yang digunakan : ……………………………………………………………...
8. Keadaan umum saat pulang : ……………………………………………………………...

Daftar obat-obatan pulang

Nama obat Dosis Indikasi Cara minum Waktu minum

Jadwal Kontrol Dokter

Perjanjian & Pemeriksaan Waktu/ tempat Kontrol No Telfon yang bisa dihubungi

Instruksi rencana pemulangan pasien ini telah dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga. Telah dibaca dan
dimengerti oleh pasien dan keluarga.

(………………………………….…………) (………………………………………………)
Nama jelas pasien atau keluarga Nama jelas perawat primer