RS. MEDIROSSA 2 No. RM : …………………….

ASESMEN PASIEN
Cibarusah Nama : …………………P/L
Jl. Raya Cibarusah No 05 KORBAN KEKERASAN
Tgl Lahir/umur : ……………….…….
Des. Sindangmulya DAN PENGANIAYAAN
Kec. Cibarusah - Bekasi Ruangan / Kls : ……………..………

Tanggal dilakukan pengkajian:............................................... Pukul:......................................................

Diperoleh dari : Hubungan dengan pasien :
Berapa bersaudara :
Pendidikan : Lain – lain:
Keluarga inti : Bahagia Broken home
Hubungan dengan orang terdekat : Ada masalah Tidak ada masalah
Apakah anda mengalami kekerasan / penganiayaan : Ya Tidak
Jenis kekerasan / penganiayaan yang dialami (sebutkan) :

Berapa lama mengalami kekerasan atau penganiayaan : Hari/Minggu/Bulan/Tahun

Seberapa sering mengalami kekerasan/penganiayaan :

Siapa yang melakukan kekerasan/penganiayaan :

Apakah pasien memerlukan pendampingan : Ya Tidak
Pemeriksaan fisik :
Kepala :

Thorax:

Abdomen:

Genetalia:

Anus :

Ekstremitas atas dan bawah:

Nama lengkap dan tandatangan Nama lengkap dan tandatangan

Dokter jaga Perawat jaga