NO:
Pekerjaan :
No. Rekam Medis :
Kelahiran ditolong pada :
Hari dan Tanggal : Hari : Tanggal :
Jam :
Dengan data sebagai berikut :
Kelahiran yang ke :
Panjang Badan :
Berat Badan :
Apgar Score :
Jenis Persalinan :
Kelainan Bawaan :
Kembar / Tunggal :
Depok,
Yang Menolong,
(Dr. )
IDENTIFIKASI – BAYI
TANDA TANGAN
Dokter Perawat / Bidan
(…………..…………..) (………………..……..)