FORMAT PENGKAJIAN BAYI RESIKO

Nama Mahasiswa :

Nim :

Ruangan :

Hari/tanggal pengkajian :

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Bayi (initial) :

Jenis Kelamin :

Usia/Tanggal Lahir :

Tanggal Dirawat :

Diagnose Dirawat :

Suku/Bangsa :

Nama Ayah/ Umur :

Nama Ibu/ Umur :

Pendidikan Ayah :

Pekerjaan Ayah :

Usia :

B. KELUHAN UTAMA
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal
 Jumlah Kunjungan /ANC : …………Kali
 Tempat : Dokter/Bidan/Lainnya
 Penkes yang diperoleh : ………………..
 HPHT :…………………
 Kenaikan BB selama hamil :…………..kg
 Komplikasi kehamilan :…………………
 Komplikasi obat :…………………
 Obat-obat yang didapat :…………………
 Riwayat hospitalisasi :………………...
 Golongan darah ibu : A/ B/ AB/ O
 Pemeriksaan kehamilan (maternal screening)

Rubella () Hepatitis () CMP ()

GO () Herpes () HIV ()

Lainnya ........................................................................................

2. Intranatal
 Lama persalinan :……………
 Saat persalinan : prematur/ Matur/ serotinus
 Komplikasi persalinan :…………………
 Terapi yang diberikan :………………
 Cara melahirkan : Pervaginam normal ()
Dengan vakum ekstasion ()
Operasi Caesar ()
 Lainnya : ………………….

 Usaha melahirkan : Rumah sakit ()

Rumah bersalin rumah ()

Rumah ()

Lainnya :……………………

3. Postnatal
 Usaha nafas : Dengan bantuan ()

Tanpa bantuan ()

 Kebutuhan resusitasi :……………..

 Apgar skor :……………..
Bayi langsung menangis : Ya/ Tidak
Tangisan bayi : Kuat/ Lemah/ lainnya sebutkan

Tanda 0 1 2

Denyut jantung
Tidak ada
<100 x/menit >100x/ menit

Pernafasan
Tidak ada
Lambat Menangis kuat
Reflex

Lumpuh
Ekstremitas fleksi Gerakan aktif
sedikit

Tonus otot

Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi Melawan

 Warna Kulit
Biru/Pucat Tubuh kemerahan, Kemerahan
tangan dan kaki biru

Keterangan :
: Penilaian menit ke-1
: Penilaian menit ke -2
Jumlah : Menit ke -1
Menit ke -2

 Obat –obat yang diberikan pada neonates :…………………..

 Interaksi orang tua dan bayi : Kualitas = ……………….

Lainya =………………..

 Trauma lahir : Ada ( ) Tidak ( )

 Narkosis : Ada ( ) Tidak ( )
 Keluarnya urin / BAB : Ada ( ) Tidak ( )
 Respon fisiokologi atau perilaku yang bermakna :…………….

E. RIWAYAT KELUARGA
....................................................................................................................................................
Genogram 3 ( generasi ) :

F. RIWAYAT SOSIAL
a. Sistem pendukung / keluarga terdekat yang biasa dihubungi
.............................................................................................................................................
b. Hubungan orang tua dengan bayi

Ibu Tingkah laku Ayah

Menyentuh
Memeluk
 Berbicara
Kontak mata
Berkunjung

c. Anak yang lain

Anak ke - Jenis kelamin Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

d. Lingkungan rumah :
.............................................................................................................................................
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
Kesadaran :……………………….GCS :E: V: M:
Tanda vital : Nadi:……..x/menit suhu :………..°c
: RR :…….x/menit

Antropometri Saat lahir Saat ini/pengkajian

Berat badan
Panjang badan
Lingkar kepala

2. Tonus/aktivitas
a. Aktif () Tenang () Kejang
()
b. Menangis keras () Lemah ()
 Melengking () sulit menangis ()

3. Kulit : Lanugo () vernixkasseosa () edema ()

Warna kulit : sianosis () Eritema () Rash ()
Ekimosis () Jaudice ()
Penjelasan : .....................................................................................................
4. Kepala :
Buiilgingfontane ( ) caput succedaneum () Seafalohematom ( )
Penjelasan :......................................................................................................
5. Mata
warna : coklat () Biru Gelap ( ) Kehijaun ( )
Alis : Ada () Tidak ada ()
Refleks kornea : Positif () Negatif ()
Refleks pupil : Positif ( ) Negatif ( ) Dilatasi () Konstriksi ( )
Penjelasan :......................................................................................................
6. Hidung :
Secret : secret () purulen ( ) macus () darah ( )
Bilateral ( ) obstruksi ( ) cuping hidung ()
Penjelasan :......................................................................................................
7. Telinga : Posipina ( )
Penjelasan :......................................................................................................
8. Mulut dan tenggorokan
Lewat Uvula : Tengah () Pinggir ()
Reflex Menghisap : Positif () Negatif ()
Reflex Menelan : positif () Negatif ()
Saliva : Banyak () Sedikit ()
Penjelasan :......................................................................................................

9. Leher : Reflek Tonik ( ) Kaku ( ) Tortikolis ( ) Fraktur ( )

Penjelasan :......................................................................................................
10. Dada
 Diameter Anterior superior :Seimbang ( ) Tidak Seimbang ()
Payudara :Ada ( ) kaku ( ) Tortikolis () Fraktur ( )
Penjelasan :......................................................................................................
11. Paru-paru
a. Suara nafas : sama kanan kiri ( ) Tidak sama kanan kiri ( )
Bronchial ( ) Ronchi () Rales ( ) wheezing ( )
b. Pergerakan : Inspirasi () Retraksi ()
c. Irama : Teratur () Tidak teratur ( )
d. Respirasi : Spontan ( ) ……x/menit, sungkup/Boxhead ( ) ….x/menit
Penjelasan : ..................................................................................................
12. Jantung
Bunyi Normal sinus Rytem ( ) : ………… x/menit Murmur ( )
Kardiomegali () sianosis saat menangis ()
Bunyi jantung : S1 () S2 ()
Penjelasan : .....................................................................................................
13. Abdomen
Lunak () Tegas ( ) Datar ( ) Distensi ( )
Lingkar perut : …………… cm
Bising Usus : Ada ( ) Tidak Ada ()
Tali pusat : Bersih () kotor ( ) Putih ( )
Penjelasan : .....................................................................................................
14. Genetalia dan Anus
Wanita :
Labia klirotis : Edema () Masa ( )
Urethal : Dibelakang klirotis ( ) Hymenical () Tidak urine 24
jam ()
Vagina : Ada ( ) Tidak ada ()
Penjelasan :......................................................................................................
Laki-laki
Urethra dan Testis :Hipospadia () Epispadia () Eherdeaske ( )
Skrotum : Edema () Priapisme () Kecil ( )
 Hidrokel () Hernia ()
Penjelasan :......................................................................................................

H. PEMERIKSAAN REFLEK PATOLOGIS

a. Fisiologis : Moro () Menggenggam () Menghisap ()
b. Patologis : Babinsky ( ) chaddock () Oppenheim ()
Hidrokel () Hernia ()
Penjelasan : ........................................................................................................

I. INFORMASI LAIN
...................................................................................................................................................
J. TERAPI MEDIS

No Nama Obat Dosis Rute Pemberian Jam Indikasi

K. PEMERIKSAAN LAB & PENUNJANG

No Jenis pemeriksaan Lab Hasil Nilai Normal Interpretasi Indikasi

L. ANALISIS DATA
Nama Klien : Ruang :
No. RM : Mahasiswa :

DATA PROBLEM ETIOLOGI

M. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ...........................................................
2. ...........................................................
3. ...........................................................

N. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ruang :
No. RM : Mahasiswa :

Hari/Tanggal Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi

O. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TGL/
NO.DP IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
jam
S:
O:
A:
P: