PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA ..................... (Kehamilan)

Nama Mahasiswa:………………………….. NIM:………………………….. Hari/Tgl.

Pendokumentasian :………………………….. Tempat:………………………….. Pembimbing
Klinik:………………………….. Pembimbing Utama:………………………….. Pembimbing
Pendamping :…………………………..

Tanggal Masuk : …………………………..

No. Register : …………………………..

A. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas Responden;
IBU (Responden) SUAMI
Nama : ……………………. : …………………….
Umur : ……………………. : …………………….
Suku/Bangsa : ……………………. : …………………….
Agama : ……………………. : …………………….
Pendidikan : ……………………. : …………………….
Pekerjaan : ……………………. : …………………….
Alamat : ……………………. : …………………….

b. Keluahan Utama;
(Keluhan Responden Diuraikan dengan Rinci sesuai dengan keadaan yang sebenarnya)

c. Riwayat Menstruasi;
Umur Menarche : …………………….Tahun
Siklus : …………… Hari, Teratur/Tidak Teratur
Lamanya Menstruasi : …………………….. Hari
Sifat Darah : ……………………., Bau : …………………….
Flour Albus : …………………….
Jumlah Darah Menstruasi : …………………….X Ganti Pembalut
 Tgl/Bln/Thn Haid Pertama Haid Terakhir :
……/………/202.... Tgl/Bln/Thn Perkiraan Partus :
……/………/202....

Keadaan Saat Haid :

( ) Dismenorhea ( ) Spooting ( ) Menorragia
( ) Metrorhagia ( ) Pre Menstruasi Syndrom

d. Riwayat Perkawinan;
Status Perkawinan : Sah / Tidak Sah
Kawin : Ya/Tidak
Kawin : …………………….Kali
Kawin I : Umur ……………….Tahun, dengan Suami I
: Umur ……………….Tahun,
Lamanya : …………Tahun, Anak : …………
(Tuliskan riwayat perkawinan sesuai kondisi responden bila perkawinan dilakukan lebih dari 2x)

e. Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas Yang Lalu ;

G..........P........A.......
KEADAAN
NO TGL. TEMPAT JENIS PENOLONG PENYULIT/ TAHUN
GESTASI JK/BB/PB ANAK
PARTUS PARTUS PERSALINAN PERSALINAN KOMPLIKASI LAHIR
SEKARANG

*(Bila Kehamilan Pertama (G1) tidak perlu dibuatkan tabel cukup uraikan GPA)

f. Riwayat Laktasi : …………………….

g. Riwayat Hamil Sekarang;
HPHT Hamil Sekarang : ……/………/202....
HPL Hamil Sekarang : ……/………/202....
Gerakan Janin Pertama Kali Dirasakan : …………………….(Bulan)
Hamil Muda : ( ) Mual ( ) Muntah
( ) Perdarahan ( ) Lain-Lain :
Hamil Tua : ( ) Pusing ( ) Sakit Kepala
( ) Perdarahan ( ) Lain-Lain :
TM I
Keluhan : …………………….
Anc : ……, Kali. Teratur/Tidak
Teratur
TM II
Keluhan : …………………….
Anc : ……, Kali. Teratur/Tidak
Teratur
TM III
Keluhan : …………………….
Anc : ……, Kali. Teratur/Tidak
Teratur
 h. Riwayat Penyakit Yang Lalu/Operasi;
Pernah dirawat : …………, Kapan : ……………, Dimana :
………… Pernah dioperasi : …………, Kapan : ……………,
Dimana : …………

i. Riwayat Penyakit Keluarga (Ayah, Ibu, Adik, Paman, Bibi) yang pernah menderita
sakit;
( ) Kanker ( ) Penyakit Hati ( ) Hipertensi
( ) Diabetes Melitus ( ) Penyakit Ginjal ( ) Penyakit Jiwa
( ) Kelainan Bawaan ( ) Hamil Kembar ( ) Tuberculosis (TBC)
( ) Epilepsi ( ) Alergi
j. Riwayat Gynekologi;
( ) Infeksi Virus ( ) PMS : ( ) Infertilitas
( ) Cervisitis Cronis ( ) Endometriosis ( ) Mioma
( ) Operasi Kandungan ( ) Lain-Lain :
k. Riwayat Keluarga Berencana;
Metode KB yang pernah dipakai : ……………………, Lama : …………, Tahun/Bulan
Komplikasi dari KB : ( ) Perdarahan, ( ) PID/Radang Panggul

l. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari (Pola Makan, Minum, Eliminasi, Istirahat,

Psikososial);
Pola Makan : …………, Kali/24 jam
Menu : Pagi : …………, Siang : …………, Malam :
…………, Pola Minum : …………,cc/24 jam (Ukuran : …………,Gelas/24 jam)
( ) Alkohol, ( ) Jamu, ( ) Kopi, ( ) Teh, ( ) Lain-lain :
Pola Eliminasi : BAK : …………,cc/24 Jam, Warna : …………,
Pola Istirahat : ……,Kali. Teratur/Tidak Teratur

B. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum : …………………………………………
Kesadaran : …………………………………………
Keadaan Emosional : …………………………………………
Tinggi Badan : …………cm, BB sebelum hamil/hamil: ……/……
kg Lingkar Lengan Atas : …………cm
Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah: ………...mmHg, Nadi : ...............kali/menit,
Pernapasan : ...............kali/menit Suhu : ..............0C

b. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

1) Kepala/rambut : .........................................................................................................
2) Muka : .........................................................................................................
3) Mata : .........................................................................................................
4) Hidung : .........................................................................................................
5) Telinga : .........................................................................................................
6) Mulut/gigi/gusi : .........................................................................................................
7) Leher : .........................................................................................................
 8) Payudara & Axilla : .........................................................................................................
9) Perut
Leopold I : .........................................................................................................
Leopold II : .........................................................................................................
Leopold III : .........................................................................................................
Leopold IV : .........................................................................................................
Auskultasi : .........................................................................................................
10) Ano-Genetalia : .........................................................................................................
11) Ekstremitas Atas & Bawah : .............................................................................................
.............................................................................................
12) Pemeriksaan Penunjang :
HB : .............................................................................................
Goldar : .............................................................................................
USG : .............................................................................................
Protein Urine : .............................................................................................
Glukosa Urine : .............................................................................................
Lainnya : .............................................................................................

C. ASSESSMENT (Perumusan Diagnosis/Masalah Kebidanan)

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
D. PLANNING (Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi)
Setiap tindakan dituliskan tgl dan waktu pelaksanaan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 Batam, ............................. 2023
Mahasiswa

( )
NIM :

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

( ) ( )
NIP : NIDN :
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
PADA ........................... (Persalinan)

Nama Mahasiswa:………………………….. NIM:………………………….. Hari/Tgl. Pendokumentasia

Tanggal Masuk : …………………………..

No. Register : …………………………..

A. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas Responden;
IBU (Responden) SUAMI
Nama : ……………………. : …………………….
Umur : ……………………. : …………………….
Suku/Bangsa : ……………………. : …………………….
Agama : ……………………. : …………………….
Pendidikan : ……………………. : …………………….
Pekerjaan : ……………………. : …………………….
Alamat : ……………………. : …………………….

b. Keluahan Utama;
(Keluhan Responden Diuraikan dengan Rinci sesuai dengan keadaan yang sebenarnya)

c. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari (Pola Makan, Minum, Eliminasi, Istirahat,

Psikososial);
Pola Makan : …………, Kali/24
Menu : Pagi : ……………, Siang : ……………, Malam :
……………, Pola Minum : …………,cc/24 jam (Ukuran :
…………,Gelas/24 jam)
( ) Alkohol, ( ) Jamu, ( ) Kopi, ( ) Teh, ( ) Lain-lain :
 Pola Eliminasi : BAK : …………,cc/24 Jam, Warna :
…………, Pola Istirahat : ………., Kali.
Teratur/Tidak Teratur

B. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum : ……………………………………………..
Kesadaran : ……………………………………………..
Keadaan Emosional : ……………………………………………..
Tinggi Badan : …………cm, BB sebelum hamil/hamil : ……/……
kg Lingkar Lengan Atas : …………cm
Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah : ……….mmHg, Nadi : ....kali/menit,
Pernapasan : .... …….kali/menit Suhu : ....0C

b. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

Muka : …………...................................................................................
Mata : ( ) Pandangan kabur ( ) Ada pemandangan ( ) Conjungtiva pucat ( ) Sklera icteric
dua
Payudara : ( ) Mammae simetris/asimetris ( ) Areola Hiperpigmentasi
( ) Puting susu menonjol ( ) Tumor ( ) Kolostrum
( ) Lain-Lain :
Ekstremitas ( ) Tungkai simetris/asimetris ( ) Edema ( -/+) Refleks

c. Pemeriksaan Khusus
Obstetri :
Perut/Abdomen
Inspeksi : ( ) Membesar Dengan Arah Memanjang ( ) melebar
( ) pelebaran vena ( ) linea nigra ( ) ) striae livide
( ) luka bekas operasi ( ) linea alba ( ) striae albican
( ) lain-lain :
Palpasi : Letak Punggung : Pu-Ka / Pu-Ki : Presentasi : Kep / Bo
TFU :………… cm ( ) Nyeri Tekan ( ) Cekungan Pd perut
Auskultasi : TBJ :…….. gr Djj : ............ Kali/ Menit
Bagian terendah : ......................................................................
His / kontraksi : ........ Kali/10 menit ( ) teratur ( ) tidak teratur
Gynekologi :
Anogenital : .......................................................................................
Inspeksi : pengeluaran vulva : ( ) darah, ( ) lendir, ( ) air ketuban
VT : ....................................................................................
Kesan panggul : ....................................................................................
d. Pemeriksaan penunjang
HB : ...................................................... Protein urine : ...........................
Cardiotocography : ............................ Glukosa urine : ...........................
USG : .................................................................
 C. ASSESSMENT (Perumusan Diagnosis/Masalah Kebidanan)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

D. PLANNING (Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi)

Setiap tindakan dituliskan tgl dan waktu pelaksanaan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
PENGELOLAAN KALA I
Tanggal :
Pukul :

A. SUBYEKTIF
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

B. OBYEKTIF
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

C. ASSESSMENT (Perumusan Diagnosis/Masalah Kebidanan)

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….………………………...
…………………………………………………………………………………………………

D. PLANNING (Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
PENGELOLAAN KALA II
Tanggal :
Pukul :

A. SUBYEKTIF
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

B. OBYEKTIF
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

C. ASSESSMENT (Perumusan Diagnosis/Masalah Kebidanan)

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….……………………...…
…………………………………………………………………………………………………

D. PLANNING (Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
PENGELOLAAN KALA III
Tanggal :
Pukul :

A. SUBYEKTIF
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

B. OBYEKTIF
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

C. ASSESSMENT (Perumusan Diagnosis/Masalah Kebidanan)

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….……………………...…
…………………………………………………………………………………………………

D. PLANNING (Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
PENGELOLAAN KALA IV
Tanggal :
Pukul :

A. SUBYEKTIF
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

B. OBYEKTIF
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

C. ASSESSMENT (Perumusan Diagnosis/Masalah Kebidanan)

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….……………………...…
…………………………………………………………………………………………………

D. PLANNING (Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi)

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 Batam, ............................. 2023
Mahasiswa

( )
NIM :

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

( ) ( )
NIP : NIDN :
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
PADA ……………........ (NIFAS)

Nama Mahasiswa:………………………….. NIM:………………………….. Hari/Tgl. Pendokumentasia

Tanggal Masuk : …………………………..

No. Register : …………………………..

A. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas Responden;
IBU (Responden) SUAMI
Nama : ……………………. : …………………….
Umur : ……………………. : …………………….
Suku/Bangsa : ……………………. : …………………….
Agama : ……………………. : …………………….
Pendidikan : ……………………. : …………………….
Pekerjaan : ……………………. : …………………….
Alamat : ……………………. : …………………….

b. Keluahan Utama;
(Keluhan Responden Diuraikan dengan Rinci sesuai dengan keadaan yang sebenarnya)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

c. Pemenuhan Kebutuhan Sehari- hari

1) Pola Nutrisi
Setelah Melahirkan
Makan : ……………… x/hari
Minum : …………….... gelas/hari
 2) Pola Eliminasi
Setelah Melahirkan
BAK : ……………… x/hari
BAB : ……………… x/hari
Keluhan : …………………………………………………………….
3) Personal Hygiene :
Setelah Melahirkan
Mandi dan gosok gigi : ……………… x/hari
Ganti pakaian : ……………… x/hari
Ganti pembalut : ……………… x/hari
4) Istirahat
Setelah Melahirkan
Tidur : …… x/hari Siang : …… jam/hari Malam : ……. Jam/hari
Keluhan : …………………………………………………………………….
5) Aktivitas : …………………………………………………………………….
6) Hubungan Seksual
Keluhan : …………………………………………………………………….
d. Data Psikologis
1) Respon orang tua terhadap kehadiran bayi dan peran baru sebagai orang tua :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2) Respon anggota keluarga terhadap kehadiran bayi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3) Dukungan keluarga :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

B. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum :
2) Kesadaran :
3) Keadaan emosional :
4) Tanda tanda vital :
Tekanan darah : mmHg
Nadi : Kali/Menit
Pernapasan : Kali/Menit
Suhu : ºC
b. Pemeriksaan fisik
1) Payudara : [ ] Pembengkakan
[ ] Pengeluaran ASI lancer / tidak
2) Abdomen/Perut : Fundus Uteri :
 Kontraksi Uterus :
Kandung Kemih :
3) Vulva dan Perineum
Pengeluaran Lochea :[ ] Rubra [ ] Sanguilenta
[ ] Serosa [ ] Alba
[ ] Lochiastasis [ ] Infeksi
Luka Perineum :[ ] Kemerahan [ ] Edema
[ ] Discharge [ ] Echimosis
[ ] Menyatu/ Tidak
4) Ekstremitas :[ ] Edema : Atas/Bawah
[ ] Nyeri : Atas/Bawah
[ ] Kemerahan : Atas/Bawah
c. Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin :
Protein Urine :

C. ASSESSMENT (Perumusan Diagnosis/Masalah Kebidanan)

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….………………
…………………………………………………………………………………………….

D. PLANNING (Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi)

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Batam, ............................. 2023

Mahasiswa

( )
NIM :

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

( ) ( )
NIDN : NIDN :
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
PADA ………………......... (BAYI BARU LAHIR)

Nama Mahasiswa:………………………….. NIM:………………………….. Hari/Tgl. Pendokumentasia

Tanggal Masuk : …………………………..

No. Register : …………………………..

A. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas Responden;
Nama Bayi : …………………………..
Jenis Kelamin : …………………………..
Anak Ke- : …………………………..
Identitas Orang Tua :

IBU (Responden) SUAMI

Nama : ……………………. : …………………….
Umur : ……………………. : …………………….
Suku/Bangsa : ……………………. : …………………….
Agama : ……………………. : …………………….
Pendidikan : ……………………. : …………………….
Pekerjaan : ……………………. : …………………….
Alamat : ……………………. : …………………….
 a. Riwayat Kehamilan :
G P A, Komplikasi pd kehamilan :
b. Riwayat Penyakit Kehamilan :
 Perdarahan : ……………………………………………
 Pre eklamsia : ……………………………………………
 Eklampsia : ……………………………………………
 Penyakit Kelamin : ……………………………………………
 Lain – Lain : …………………………………………...

c. Kebiasaan Waktu Hamil :

 Makanan : ……………………………………………
 Obat-Obatan/Jamu : ……………………………………………
 Merokok : ……………………………………………
 Lain – Lain : ……………………………………………

d. Riwayat Persalinan Sekarang :

a. Jenis Persalinan : ……………………………………………
b. Ditolong Oleh : ……………………………………………
c. Lama Persalinan : ……………………………………………
 Kala I : …………… Jam ………….. Menit
 Kala II : …………… Jam ………….. Menit
 Kala III : …………… Jam ………….. Menit
 Kala IV : …………… Jam ………….. Menit
d. Anak Lahir Seluruhnya Pukul :
e. Ketuban Pecah : Spontan/Amniotomi, Lamanya :

Warna : ............., Bau/Tidak ……… Jumlah ...……. cc

f. Penolong Persalinan : ……………………………………………
g. Bonding Attachment : ……………………………………………
h. Komplikasi Persalinan :
 Ibu : ……………………………………………
 Bayi : ……………………………………………

B. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum :
2) Tanda-tanda Vital : Heart Rate (N) : x/menit
Respiratory Rate : x/menit
Temperature (S) : C
 3) Antropometri
Berat Badan / Panjang Badan : gram/ cm
Lingkar Dada / Lingkar Kepala : cm/ cm

4) Keadaan Bayi Baru Lahir :

Nilai APGAR : 1 – 5 = ……… 5 –10 = ………...
Jumlah
Tanda 0 1 2
Nilai
[ ] Tak ada [ ] < 100 [ ] > 100
Frekuensi jantung
Menit [ ] Tak ada [ ] Lambat tak teratur [ ] Menangis kuat
Ke-1 Usaha bernafas [ ] Lumpuh [ ] Ext. Flexi sedikit [ ] Gerakan aktif
Tonus otot [ ] Tak bereaksi [ ] Gerakan sedikit [ ] Menangis
Reflex [ ]Biru / pucat [ ] Tumbuh kemerahan [ ] Kemerahan
tangan & kaki
Warna
[ ] Tak ada [ ] < 100 [ ] > 100
Frekuensi jantung
Menit [ ] Tak ada [ ] Lambat tak teratur [ ] Menangis kuat
Ke-5 Usaha bernafas [ ] Lumpuh [ ] Ext. Flexi sedikit [ ] Gerakan aktif
Tonus otot [ ] Tak bereaksi [ ] Gerakan sedikit [ ] Menangis
Reflex [ ]Biru / pucat [ ] Tumbuh kemerahan [ ] Kemerahan
tangan & kaki
Warna

Sidik Telapak Kaki Kiri Bayi Sidik Telapak Kaki Kanan Bayi
 Sidik Jempol Tangan Kiri Ibu Sidik Jempol Kanan Ibu

Resusitasi
Pengisapan Lendir : Tidak/Ya Rangsangan : Tidak/Ya
Ambu : Tidak/Ya Lamanya : …….…… Menit
Massage Jantung : Tidak/Ya Lamanya : …….…… Menit
Intubasi : Tidak/Ya Nomor : ………………….
Oksigen : Tidak/Ya Lamanya : …….…… Menit
Therapi : ………………………………………………………………
Keterangan : ………………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : ……………………………………………………
Suhu : ……………………………………………………
Pernafasan : ……………………………………………………
Nadi : ……………………………………………………
Berat Badan Sekarang : ……………………………………………………

Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis :

 Kepala : …………………………………………………………………
 Ubun – Ubun : …………………………………………………………………
 Muka : …………………………………………………………………
 Mata : …………………………………………………………………
 Hidung : …………………………………………………………………
 Telinga : …………………………………………………………………
 Mulut : …………………………………………………………………
 Leher/Klavikula : …………………………………………………………………
 Dada : …………………………………………………………………
 Umbilicus : …………………………………………………………………
 Punggung : …………………………………………………………………
Ekstremitas
Jari / Bentuk : …………….
Gerakan : …………….
Kelainan : …………….
 Genitalia : ……………………………………………………
 Anus : ……………………………………………………
Refleks :
 Refleks Moro : ……………………………………………………
 Refleks Sucking : ……………………………………………………
 Refleks Rooting : ……………………………………………………
 Refleks Walking : ……………………………………………………
 Refleks Graphs/Plantar: ……………………………………………………
 Refleks Neck righting : ……………………………………………………
 Refleks Tonic Neck : ……………………………………………………
 Startle : ……………………………………………………
 Babinski : ……………………………………………………
 Merangkak : ……………………………………………………
 Menari/melangkah : ……………………………………………………
 Ekstruasi : ……………………………………………………
 Galant’s : ……………………………………………………

Antropometri :
 Lingkar Kepala : DMO
DFO
SOB
 Lingkar Dada : ……………………………………………………
 Lingkar Lengan Atas : ……………………………………………………

Eliminasi :
 Miksi : Sudah/Belum Warna …..Tgl ……. Pukul ……..
 Meconeum : Sudah/Belum Warna …..Tgl ……. Pukul ……..

Pemeriksaan Penunjang :

C. ASSESSMENT (Perumusan Diagnosis/Masalah Kebidanan)

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….………………
…………………………………………………………………………………………….
D. PLANNING (Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Batam, ............................. 2023
Mahasiswa

( )
NIM :

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

( ) ( )
NIDN : NIDN :
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
PADA …………......... (KELUARGA BERENCANA)

Nama Mahasiswa:………………………….. NIM:………………………….. Hari/Tgl. Pendokumentasia

Tanggal Masuk : …………………………..

No. Register : …………………………..

A. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas Responden;
IBU (Responden) SUAMI
Nama : ……………………. : …………………….
Umur : ……………………. : …………………….
Suku/Bangsa : ……………………. : …………………….
Agama : ……………………. : …………………….
Pendidikan : ……………………. : …………………….
Pekerjaan : ……………………. : …………………….
Alamat : ……………………. : …………………….

b. Alasan kunjungan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

c. Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 d. Riwayat menstruasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

e. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

f. Riwayat KB sebelumnya : …………....... Lama : …………Tahun/Bulan

g. Riwayat kesehatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
.........................................................................................................................................

h. Pola aktivitas
a. Nutrisi :
……………………………………………………………………………………….

b. Istirahat :
……………………………………………………………………………………….

c. Aktivitas :
……………………………………………………………….....................................

d. Hubungan seksual:
……………………………………………………………………….........................

e. Data psikososial
……………………………………………………………………………………….

B. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan Umum :………………………….
2) Kesadaran :………………………….
 3) Tanda-tanda vital : Tekanan Darah :………………….mmHg
Suhu :…… C
Nadi :………………Kali/Menit
Pernapasan :……………....Kali/Menit
4) BB Sekarang / TB :…………gram /……….cm

b. Pemeriksaan Fisik Khusus

1) Kepala :
2) Mata :
3) Hidung :
4) Mulut :
5) Telinga :
6) Leher :
7) Payudara :
8) Abdomen :
9) Genetalia :
10) Ekstermitas : atas :
bawah :

c. Pemeriksaan penunjang

C. ASSESSMENT (Perumusan Diagnosis/Masalah Kebidanan)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………………….

D. PLANNING (Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi)

Setiap tindakan dituliskan tgl dan waktu pelaksanaan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Batam, ............................. 2023

Mahasiswa

( )
NIM :

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

( ) ( )
NIDN : NIDN :