PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI
1 Mengecek catatan medik kebidanan
Menyiapkan alat : Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
a. Meja periksa Total Nilai
b. Lampu sorot Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
c. Penlight
d. Kapas
e. Stetoskope
f. Jam tangan
g. Timbangan bayi
h. Bak instrument berisi handscoon bersih 1
2 pasang
i. Handscoon 1 pasang
j. Meteran (metline)
k.Selimut bayi
l.Kom tertutup yang berisi kapas DTT
m.Termometer anal
n.Tiga kom berisi : klorin 0.5 %, air sabun, air
detergen masing – masing berisi 200 cc
0. Nierbekken / bengkok

p. Alat tulis
3 Bawa alat ke tempat pasien
4 Mencuci tangan
TAHAP ORIENTASI
5 Memberi salam dan memperkenalkan diri Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
6 Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan Total Nilai
7 Memberi kesempatan bertanya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
TAHAP KERJA
8 Mengkaji tentang identitas bayi

9 Memastikan suhu ruangan tetap hangat Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
10 Mendekatkan alat ke pasien Total Nilai
11 Menutup sampiran untuk menjaga privaci Bobot = Nilai x bobot ( 70 % )
12 Menggunakan alat pelindung diri

13 Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan

14 Menggunakan sarung tangan

Segera bayi baru lahir melakukan :
Penilaian bagaimana keadaan bayi:

15 a. Pernafasan

16 b. Warna kulit

17 c. Tangis bayi

18 d. Tonus otot

19 e. Dan tingkat aktivitas

MEMERIKSA TANDA – TANDA VITAL BAYI

Memeriksa suhu bayi, letakkan thermometer pada
20 aksila bayi tunggu selama 5 – 10 menit

Menghitung jumlah pernafasan (inspirasi yang

diikuti ekspirasi) dalam 1 menit lalu dicatat
21
Menghitung laju jantung dengan menggunakan
stetoskope tepat diatas jantung bayi selama 1
22 menit (normal 120 – 160)
Perhatikan air raksa pada skala berapa dan catat
23 hasilnya

MENIMBANG BERAT BADAN

24 Skala timbangan pada bayi tepat diangka 0
 Letakkan bayi pada timbangan dan lihat skala
25 berapa dan catat hasilnya

MENGUKUR TINGGI / PANJANG BADAN BAYI

26 Persiapkan meja datar

27 Letakkan bayi dalam posisi ekstensi

Letakkan bayi pada garis tengah alat ukur bila alat
ukur tidak ada pakai meteran dan letakkan meteran
28 tepat ditengah

29 Luruskan lutut bayi secara lembut

Pengukuran di mulai dari ubun – ubun kecil sampai
30 tumit kaki bayi

PERIKSA KEADAAN KEPALA BAYI

Periksa ubun – ubun, moulase, adanya benjolan
31 dan daerah yang mencekung
Periksa adanya trauma kelahiran misalnya; caput
32 suksedaneum
Perhatikan adanya kelainan kongenital seperti ;
33 anensefali
Ukur lingkar kepala bayi dengan melingkarkan pita
pengukur mulai dari pertengahan frontalis hingga
ketulang atas telinga, oksipitalis atau belakang
34 kepala hingga kembali ke frontalis

PERIKSA KEADAAN WAJAH BAYI

Wajah harus tampak simetris. Terkadang wajah

bayi tampak asimetris hal ini dikarenakan posisi
bayi di intrauteri. Perhatikan kelainan wajah yang
khas seperti sindrom down atau sindrom piere
robin. Perhatikan juga kelainan wajah akibat
trauma lahir seperti laserasi, fasialis.
35
PERIKSA KEADAAN MATA BAYI
Goyangkan kepala bayi secara perlahan-lahan
36 supaya mata bayi terbuka.
37 Periksa jumlah, posisi atau letak mata
Periksa adanya strabismus yaitu koordinasi mata
38 yang belum sempurna
Periksa adanya glaukoma kongenital, mulanya
akan tampak sebagai pembesaran kemudian
39 sebagai kekeruhan pada kornea

Katarak kongenital akan mudah terlihat yaitu pupil

berwarna putih. Pupil harus tampak bulat.
Terkadang ditemukan bentuk seperti lubang kunci
(kolobama) yang dapat mengindikasikan adanya
defek retina
40
Periksa adanya trauma seperti palpebra,
41 perdarahan konjungtiva atau retina
42 Periksa adanya sekret pada mata, konjungtivitis
oleh kuman gonokokus dapat menjadi panoftalmia
dan menyebabkan kebutaan

Apabila ditemukan epichantus melebar

43 kemungkinan bayi mengalami sindrom down

PERIKSA KEADAAN TELINGA BAYI

Tataplah mata bayi , bayangkan sebuah garis lurus

melintas dikedua mata si bayi secara vertical untuk
mengetahui bayi mengalami syndrome down
44

Periksa dan pastikan jumlah, bentuk dan posisinya

45
Pada bayi cukup bulan, tulang rawan sudah
46 matang
Daun telinga harus berbentuk sempurna dengan
47 lengkungan yang jelas dibagian atas

Perhatikan letak daun telinga. Daun telinga yang

48 letaknya rendah (low set ears) terdapat pada bayi
yang mengalami sindrom tertentu (Pierre-robin)

Perhatikan adanya kulit tambahan atau aurikel hal

49
ini dapat berhubungan dengan abnormalitas ginjal

Periksa dan pastikan jumlah, bentuk dan posisinya

50
PERIKSA KEADAAN HIDUNG
51 Perhatikan pernafasan bayi

52 Kaji bentuk dan lebar hidung

53 Bayi harus bernapas dengan hidung

Periksa adanya sekret yang mukopurulen yang
54 terkadang berdarah

55 Periksa adanya pernapasan cuping hidung

PERIKSA KEADAAN MULUT

 Perhatikan mulut bayi, bibir harus berbentuk dan
simetris. Ketidaksimetrisan bibir menunjukkan
56
adanya palsi wajah. Mulut yang kecil menunjukkan
mikrognatia

Periksa adanya bibir sumbing, adanya gigi atau

57
granula (kista lunak yang berasal dari dasar mulut)

Periksa keutuhan langit-langit, terutama pada

58
persambungan antara palatum keras dan lunak

Perhatikan adanya bercak putih pada gusi atau

59 palatum yang biasanya terjadi akibat Epistein’s
pearl atau gigi

Periksa lidah apakah membesar atau sering

bergerak. Bayi dengan edema otak atau tekanan
60
intrakranial meninggi seringkali lidahnya keluar
masuk (tanda foote)

61 Reflex menghisap pada bayi (sucking reflex )

Rooting reflex dinilai dengan menekan pipi si bayi

maka bayi akan mengarahkan kepalanya kearah
62 jari anda atau pada saat si bayi menyusui dan
dapat menilai reflex menelan bayi )swallowing
reflex)

PERIKSA KEADAAN LEHER BAYI

Leher bayi biasanya pendek dan harus diperiksa

kesimetrisannya. Pergerakannya harus baik. Jika
63
terdapat keterbatasan pergerakan kemungkinan
ada kelainan tulang leher

Periksa adanya trauma leher yang dapat

64
menyebabkan kerusakan pada fleksus brakhialis

Lakukan perabaan untuk mengidentifikasi adanya

65 pembengkakan. Periksa adanya pembesaran
kelenjar tyroid dan vena jugularis

Adanya lipata kulit yang berlebihan di bagian

66 belakang leher menunjukkan adanya kemungkinan
trisomi 21
PERIKSA KEADAAN DADA BAYI
67 Periksa kesimetrisan gerakan dada saat bernapas.
Apabila tidak simetris kemungkinan bayi
mengalami pneumotoraks, paresis diafragma atau
hernia diafragmatika. Pernapasan yang normal
dinding dada dan abdomen bergerak secara
bersamaan. Tarikan sternum atau interkostal pada
saat bernapas perlu diperhatikan

Ukuran dada dengan menguukur dengan pita cm,

68
ukuran normal <1 – 2 cm dari ukuran kepala

69 Perhatikan Putting susu bayi

Bunyi nafas dan jantung dengan menggunakan
70
stetoskope
PERIKSA KEADAAN BAHU (KLAVIKULA) BAYI

Raba seluruh klavikula untuk memastikan

keutuhannya terutama pada bayi yang lahir dengan
71
presentasi bokong atau distosia bahu. Periksa
kemungkinan adanya fraktur.

PERIKSA TANGAN BAYI

Kedua lengan harus sama panjang, periksa dengan

72
cara meluruskan kedua lengan ke bawah

Kedua lengan harus bebas bergerak, jika gerakan

73 kurang kemungkinan adanya kerusakan neurologis
atau fraktur
Periksa jumlah jari. Perhatikan adanya polidaktili
74
atau sidaktili

Telapak tangan harus dapat terbuka, garis tangan

75 yang hanya satu buah berkaitan dengan
abnormaltas kromosom, seperti trisomi 21

Periksa adanya paronisia pada kuku yang dapat

76 terinfeksi atau tercabut sehingga menimbulkan luka
dan perdarahan
77 Kaji reflek graps pada bayi
PERIKSA KEADAAN SISTEM SARAF BAYI

Lakukan rangsangan dengan suara keras , yaitu

78
pemeriksa bertepuk tangan (reflex morro)
 PERIKSA KEADAAN ABDOMEN BAYI

Bentuk (cekung, datar, ) Jika perut sangat cekung

79
kemungkinan terdapat hernia diafragmatika

Lihat perut bayi apakah normal dan rasakan perut

80
pada saat menangis keras atau lembek
Adakah benjolan sekitar tali pusat pada saat
81
menangis

82 Periksa keadaan tali pusat

Abdomen yang membuncit kemungkinan karena

83
hepato-splenomegali atau tumor lainnya

Jika perut kembung kemungkinan adanya

84 enterokolitis vesikalis, omfalokel atau ductus
omfaloentriskus persisten
PERIKSA KEADAAN GENETALIA DAN ANUS BAYI

Pada bayi laki-laki panjang penis 3-4 cm dan lebar

1-1,3 cm. Periksa posisi lubang uretra. Prepusium
85
tidak boleh ditarik karena akan menyebabkan
fimosis
Periksa adanya hipospadia dan epispadia (lubang
86
Kencing abnormal)
Skrortum harus dipalpasi untuk memastikan jumlah
87
testis ada dua
Pada bayi perempuan cukup bulan labia mayora
88
menutupi labia minora
89 Lubang uretra terpisah dengan lubang vagina
Terkadang tampak adanya sekret yang berdarah
90 dari vagina, hal ini disebabkan oleh pengaruh
hormon ibu (withdrawl bedding)
PERIKSA KEADAAN TUNGKAI DAN KAKI BAYI
Periksa kesimetrisan tungkai dan kaki. Periksa
91 panjang kedua kaki dengan meluruskan keduanya
dan bandingkan

Kedua tungkai harus dapat bergerak bebas.

92 Kurangnya gerakan berkaitan dengan adanya
trauma, misalnya fraktur, kerusakan neurologis.

Periksa adanya polidaktili atau sidaktili pada jari

93
kaki
PERIKSA KEADAAN ANUS DAN RECTUM BAYI
94 Ada tidaknya anus dengan cara colok dubur
95 Periksa adanya kelainan atresia ani, kaji posisinya,
biasanya mekonium secara umum keluar pada 24
jam pertama, jika sampai 48 jam belumkeluar
kemungkinan adanya mekonium plug syndrom,
megakolon atau obstruksi saluran pencernaan

PERIKSA KEADAAN PUNGGUNG BAYI

Periksa spina dengan cara menelungkupkan bayi,

cari adanya tanda-tanda abnormalitas seperti spina
bifida, pembengkakan, lesung atau bercak kecil
96
berambut yang dapat menunjukkan adanya
abdormalitas medula spinalis atau kolumna
vertebra

PERIKSA KEADAAN KULIT BAYI

97 Periksa adanya ruam dan bercak atau tanda lahir

98 Periksa adanya pembekakan

99 Perhatinan adanya vernik kaseosa
Perhatikan adanya lanugo, jumlah yang banyak
100
terdapat pada bayi kurang bulan
Pastikan bayi selalu dalam keadaan kering dan
101
bersih
102 Menanyakan pola eliminasi bbl
103 Merapikan pasien
104 Merapikan alat dan bahan

105 Melepas sarung tangan dalam keadaan terbalik

Mencuci kedua tangan dan keringkan dengan

106
handuk bersih dan kering
Menjelaskan hasil tindakan kepada keluarga
107
pasien
108 Melakukan pendokumentasian
TAHAP TERMINASI
Merapikan pasien dan alat-alat yg sudah
109 digunakan, dan mengembalikan ketempatnya Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
110 Mengevaluasi reaksi klien Total Nilai
 111 Membuat kontrak selanjutnya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
112 Mencuci tangan
113 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan dengan tepat
4 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai Akhir : Bobot 1 + Bobot 2 + Bobot 3 + Bobot 4 Penguji,

BATAS NILAI KELULUSAN : 68

(…………………………………………)
 PENJAHITAN LUKA (HEACTING)

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI
Mempersiapkan peralatan untuk melakukan
penjahitan :

Dalam wadah heacting set masukkan : sepasang

1 sarung tangan, nald fowder, jarum jahit, cromik
catgut atau catgut no.2/0 atau 2/0, pinset
anatomis, tampon, gunting heacting .
Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
Nierbekken (bengkok) Total Nilai

Buka spuit 10 ml, masukkan dalam partus set.

2 Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
3 Patahkan ampul lidocain 1%
4 Bawa alat ke tempat pasien
5 Mencuci tangan
TAHAP ORIENTASI
6 Memberi salam dan memperkenalkan diri Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
7 Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan Total Nilai
8 Memberi kesempatan bertanya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
TAHAP KERJA
9 Memasang sarung tangan steril

Menempatkan duk steril di bawah bokong ibu.

10

Menggunakan kasa/kain disinfeksi tingkat tinggi

atau bersih untuk menyeka vulva, vagina dan
11 perineum ibu dengan lembut,bersihkan darah
atau bekuan darah yang ada sambil menilai
dalam dan luasnya luka.

Periksa vagina, serviks dan perineum secara

12 lengkap. Pastikan bahwa laserasi perineum
hanya merupakan derajat satu atau dua.

Ganti sarung tangan dengan sarung tangan steril

13
yang baru

Tempatkan jarum pada pemegang jarum pada

14
sudut 90 derajat dan pastikan terkunci.
Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
Memberitahu ibu bahwa akan di suntik anastesi
15
dan bantu ibu merasa santai. Total Nilai
Hisap 10 ml larutan lidocain 1% ke dalam alat
16 suntik sekali pakai ukuran 10 ml. Bobot = Nilai x bobot ( 70 % )
Tusukkan jarum ke ujung atau pojok laserasi lalu
17 tarik jarum sepanjang tepi luka.
Lakukan aspirasi untuk memastikan tidak ada
18 darah yang masuk ke dalam spuit.
Suntikan anastesi sejajar dengan permukaan
luka pada saat jarum suntik di tarik perlahan-
19 lahan.
Arahkan lagi jarum ke daerah diatas tengah luka.
Lakukan aspirasi dan suntikkan anastesi pada
20 setiap sisi luka.
Tunggu selama 2 menit dan biarkan anastesi
tersebut bekerja dan kemudian uji daerah yang
21 di anastesi.

Memastikan kembali bahwa daerah luka sudah

di anastesi dan menentukan batas-batas luka.
22
Melakukan jahitan pertama kurang dari 1 cm di
atas ujung laserasi di bagian dalam vagina, buat
ikatan dan potong pendek benang yang lebih
23 pendek dari ikatan.
Jahit mukosa vagina dengan jahitan jelujur
24 hingga ke bawah ke arah cincin himen.
 Tepat sebelum cincin himen, masukkan jarum ke
mukosa vaginal lalu ke bawah cincin himen
sampai jarum ada di bawah laserasi.
25
Teruskan ke arah bawah tapi tetap pada
luka,menggunakan jahitan jelujur,hingga
mencapai ke bawah laserasi. Pastikan bahwa
jarak setiap jahitan sama dan otot yang terluka
telah terjahit.
26

Setelah mencapai ujung laserasi,arahkan jarum

ke atas dan teruskan penjahitan menggunakan
jahitan jelujur untuk menutup lapisan subtikuler.
27
Tusukkan jarum dari robekan perineum ke dalam
vagina,jarum harus keluar dari belakang cincin
28 himen.
Ikat benang dan membuat simpul di dalam
vagina,potong ujung benang dan sisakan sekitar
29 1,5 cm.

Melakukan pemeriksaan vagina kembali dengan

lembut untuk memastikan bahwa tidak ada
kasa/tampon yang tertinggal di dalam.
30

Dengan lembut masukkan jari paling kecil ke

dalam anus, raba apakah ada jahitan pada
rektum.jika teraba ada jahitan, ulangi
pemeriksaan rektum 6 minggu pasca persalinan.
31

Mencuci daerah genital dengan lembut dengan

menggunakan sabun dan air disinfeksi tingkat
tinggi,kemudian di keringkan.
32
TAHAP TERMINASI

33 Merapikan pasen

34 Menasehati ibu untuk : Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%

35 Menjaga perineum selalu bersih dan kering Total Nilai
Hindari pemberian obat-obatan tradisional pada
36 perineumnya. Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
Cuci perineum dengan sabun dan air bersih yang
mengalir 3-4 kali perhari atau setiap kali
37 BAB/BAK.

Kembali dalam seminggu untuk memeriksa

penyembuhan lukanya. Ibu harus kembali lebih
awal jika mengalami demam atau mengeluarkan
38 cairan yang berbau busuk.

39 Membereskan alat-alat yang di gunakan.

Mencuci tangan dengan sabun dan air

mengalir,mengeringkan dengan handuk bersih.
40
Melakukan dokumentasi tindakan yang telah di
41 lakukan.
JUMLAH

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan dengan tepat
4 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai Akhir : Bobot 1 + Bobot 2 + Bobot 3 + Bobot 4 Penguji,

BATAS NILAI KELULUSAN : 68

(…………………………………………)
 PEMERIKSAAN HB PADA IBU HAMIL

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI
Siapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk
pemeriksaan Hb pada ibu hamil
Peralatan : Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
Pipet sahli dan selang karet Total Nilai
Tabung sahli Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )

Standar pembanding dan pengaduknya

Bengkok
1 Kapas
Handscoon
Pengaduk
Blood lancet
Bahan :
Darah
HCl 1% ( asam klorida )

Aquades
2 Bawa alat ke tempat pasien
3 Mencuci tangan
TAHAP ORIENTASI
4 Memberi salam dan memperkenalkan diri Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
5 Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan Total Nilai
6 Memberi kesempatan bertanya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
TAHAP KERJA
Meminta ibu untuk duduk dikursi yang telah
7 disiapkan

8 Isi tabung HCL 1% sampai angka 2

Tusuk jari dengan blood lancet, bersihkan darah

9 yang pertama keluar dengan kapas kering, tekan
jari supaya darah lebih banyak keluar

Gunakan pipet untuk menghisap Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
10 darah sampai garis biru pada tabung (tube) atau
20 mm Total Nilai
Aduk HCL dengan darah sampai benar – benar
11 tercampur Bobot = Nilai x bobot ( 70 % )

Masukkan aquades tetes demi tetes kedalam

12 tabung sahli, diaduk kembali setelah ditetesi
sampai waranya sama dengan standar

Lihat ujung paling atas dan baca angka diujung

tersebut.Itulah kadar Hemoglobinnya
13
TAHAP TERMINASI
Merapikan pasien dan alat-alat yg sudah
14 digunakan, dan mengembalikan ketempatnya
Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
15 Mengevaluasi reaksi klien Total Nilai
16 Membuat kontrak selanjutnya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
17 Mencuci tangan
18 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan dengan tepat
4 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai Akhir : Bobot 1 + Bobot 2 + Bobot 3 + Bobot 4 Penguji,

BATAS NILAI KELULUSAN : 68
(…………………………………………)
 PEMERIKSAAN FISIK BALITA
Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI

1 Mengecek catatan medik

2 persiapan alat Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
Meja periksa Total Nilai
Lampu sorot
Penlight
Kapas
Stetoskope
Jam tangan Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
Timbangan bayi dan Balita
Bak instrument berisi handscoon bersih 1 pasang
Handscoon 1 pasang
Meteran (metline)
Selimut
Kom tertutup yang berisi kapas DTT
Termometer anal
Tiga kom berisi : klorin 0.5 %, air sabun, air detergen
masing – masing berisi 200 cc
Nierbekken / bengkok

3 Bawa alat ke tempat pasien

4 Mencuci tangan
TAHAP ORIENTASI
5 Memberi salam dan memperkenalkan diri Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
6 Memberitahu ibu/keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan Total Nilai
7 Memberi kesempatan bertanya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
TAHAP KERJA
8 Memastikan ruangan bersih dan hangat (tutup pintu/jendela/sampiran)
9 Mendekatkan alat
10 Menggunakan alat pelindung diri
11 Mencuci tangan
12 Menggunakan sarung tangan Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
13 Tanda tanda vital Total Nilai
Memeriksa suhu tubuh, letakkan thermometer pada aksila
14 tunggu selama 5 – 10 menit
Bobot = Nilai x bobot ( 70 % )
Menghitung jumlah pernafasan (inspirasi yang diikuti
15
ekspirasi) dalam 1 menit lalu dicatat
Menghitung laju jantung dengan menggunakan stetoskope
16 tepat diatas jantung bayi selama 1 menit

17 Perhatikan air raksa pada skala berapa dan catat hasilnya

18 Menimbang
19 Skala timbangan tepat diangka 0
Menimbang balita / anak dan lihat skala berapa dan catat
20 hasilnya

21 Tinggi Badan
Mengajak balita/ anak berdiri di pengukurang tinggi badan
22

23 Pengukuran di mulai dari tumit sampai ke puncak kepala

Kepala
Perhatikan Bentuk kepala ; makrosefali atau mikrosefali
24
25 Periksa Tulang tengkorak :
Anencefali : tidak ada tulang tengkorak
26
27 Encefalokel : tidak menutupnya fontanel occipital
 Fontanel anterior menutup : 18 bulan, Fontanel posterior :
menutup 2 – 6 bulan, Caput succedeneum : berisi serosa,
muncul 24 jam pertama dan hilang dalam 2 hari. Cepal
hematoma : berisi darah, muncul 24 – 48 jam dan hilang 2
– 3 minggu. Distribusi rambut dan warna. Jika rambut
berwarna / kuning dan gampang tercabut merupakan
indikasi adanya gangguan nutrisi.

28
Ukur lingkar kepala bayi dengan melingkarkan pita
pengukur mulai dari pertengahan frontalis hingga ketulang
atas telinga, oksipitalis atau belakang kepala hingga
29 kembali ke frontalis
Ukuran lingkar kepala 33 – 34 atau < 49
30
wajah bayi
Wajah harus tampak simetris. Perhatikan kelainan wajah
yang khas seperti sindrom down atau sindrom piere robin.
Perhatikan juga kelainan wajah akibat trauma lahir seperti
laserasi, fasialis.
31

Melakukan pemeriksaan Nervus Facialis dengan cara

32
Sensoris : Menyentuhkan air dingin atau air hangat daerah
maksilla, mandibula dan menyebutkan apa yang dirasakan.
33
Motorik : pasien diminta mengerutkan dahi,kemudian
menutupmata kuatkuat sementara jari-jari pemeriksa
34 menahan kedua kelopak mata agar tetap terbuka.
Melakukan pemeriksaan Nervus trigeminus
35
Sensorik : menyentuhkan kapas pada daerah wajah dan
36 apakah ia
37 merasakan sentuh tersebut
Motorik : menganjurkan klien untuk mengunyah dan
38 pemeriksa meraba otot masenter dan mandibula.
Mata
Periksa jumlah, posisi atau letak mata Simetris kanan kiri,
39 Alis tumbuh umur 2-3 bulan
40 Kelopak mata Oedema
Ptosis : celah kelopak mata menyempit karena kelopak
41 mata atas turun.
Enof : kelopak mata mnyempit karena kelopak mata atas
42 dan bawah tertarik ke belakang.
Exoptalmus : pelebaran celah kelopak mata, karena
43 kelopak mata atas dan bawah tertarik ke belakang

Lakukan pemeriksaan nervus optikus, test konfrontasi dan

ketajaman penglihatan. Sebagai objek mempergunakan jari
44
Pemeriksa dan pasaien duduk berhadapan, mata yang
akan diperiksa berhadapan dengan mata pemeriksa, yang
biasanya berlawanan, mata kiri dengan mata kanan, pada
garis ketinggian yang sama. Anak dapat disuruh membaca
atau diberikan Snellen Chart

45
46 Pemeriksaan nervus Occulomotoris refleks cahaya
Pen light dinyalakan mulai dari samping) atau, kemudian
cahaya diarahkan pada salah satu pupil yang akan
diperiksa, maka akan ada rekasi miosis. Apakah pupil
isokor kiri atau kanan.
47
48 Pemeriksaan Nervus Troclearis
Menganjurkan klien untuk melihat ke atas dan ke bawah.
49
50 Pemeriksaan nervus Trigeminus Refleks kornea
Tutup mata yang satu dengan penutup Minta klien untuk
melirik kearah laterosuperior (mata yang tidak diperiksa)
Sentuhkan pilinan kapas pada kornea, respon refleks
berupa kedipan kedua
51
52 mata secara cepat
Lakukan Pemeriksaan warna konjungtiva, warna sclera,
Periksa warna, bentuk, dan ukuran iris, Periksa ukuran
kesamaan, dan respon pupil terhadap cahaya

53
Telingga
Periksa dan pastikan jumlah, bentuk dan posisinya
54 Simetris kiri dan kanan
Daun telinga dilipat, dan lama baru kembali ke posisi
55 semula menunjukkan tulang rawan masih lunak.
Canalis auditorious ditarik ke bawah kemudian ke
belakang, untuk melihat apakah ada serumen atau cairan
56
57 Pemeriksaan tes nervus Acustikus
Menggesekkan rambut, atau tes bisik.
58
59 Mendengarkan garpu tala (Tes Rinne,Weber)
Starter refleks : tepuk tangan dekat telinga, mata akan
60 berkedip.
Perhatikan letak daun telinga. Daun telinga yang letaknya
rendah (low set ears) terdapat pada bayi yang mengalami
61 sindrom tertentu (Pierre-robin)
Perhatikan adanya kulit tambahan atau aurikel hal ini dapat
62 berhubungan dengan abnormalitas ginjal
Hidung
63 Perhatikan pernafasan
Kaji bentuk dan lebar hidung
64
65 Cuping hidung masih keras pada umur < 40 hari
Pemeriksaan nervus Olfaktoris
66
Tutup salah satu lubang hidung klien ,berikan bau bauan,
lalu klien diminta untuk menyebutkan bau apa. Tiap hidung
67 diuji secara terpisah
Gunakan speculum hidung untuk melihat pembuluh darah
68 mukosa, secret, polip,atau deviasi septum
Mulut
Perhatikan mulut, bibir harus berbentuk dan simetris.
Ketidaksimetrisan bibir menunjukkan adanya palsi wajah.
Mulut yang kecil menunjukkan mikrognatia
69
Periksa adanya bibir sumbing, adanya gigi atau granula
70 (kista lunak yang berasal dari dasar mulut)
Periksa keutuhan langit-langit, terutama pada
71 persambungan antara palatum keras dan lunak

Perhatikan adanya bercak putih pada gusi atau palatum

yang biasanya terjadi akibat Epistein’s pearl atau gigi
72
Periksa lidah apakah membesar atau sering bergerak. anak
dengan edema otak atau tekanan intrakranial meninggi
seringkali lidahnya keluar masuk (tanda foote)

73
Tekan pangkal lidah dengan menggunakan spatel,hasil
74 positif bila
adarefleks muntah (Gags refleks)
75
76 Pemeriksaan nervus VAGUS
Tekan lidah dengan menggunakan spatel, dan anjurkan
77 klien
u nt u k mengatakan “ AH “ dan perhatikan uvula apakah
78 terangkat.
Pemeriksaan nervus facialis sensoris
79
Tetesi bagian 2/3 anterior lidah dengan rasa asin, manis
80 dan
pahit,kemudian menentukan zat apa yang dirasakan dan
1/3 bagian belakang lidah untuk pemeriksaan Nervus IX
81
82 Pemeriksaan Nervus Hipoglosus
M e n yu r u h pasien untuk menjulurkan lidah lurus lurus
kemudian menarik dengan cepat dan disuruh
menggerakkan lidah ke kiri dan kekanan dan sementara itu
pemeriksa melakukan palpasi pada kedua pipi untuk

83
84 merasakan kekuatan lidah.
Leher
Leher balita / anak biasanya Lipatan leher 2-3 kali lipat
lebih pendek dari orang dewasa. dan harus diperiksa
kesimetrisannya. Pergerakannya harus baik. Jika terdapat
keterbatasan pergerakan kemungkinan ada kelainan tulang
leher
85
Periksa adanya trauma leher yang dapat menyebabkan
86 kerusakan pada fleksus brakhialis
Lakukan perabaan untuk mengidentifikasi adanya
pembengkakan. Periksa adanya pembesaran kelenjar
tyroid dan vena jugularis
87

Adanya lipata kulit yang berlebihan di bagian belakang

leher menunjukkan adanya kemungkinan trisomi 21
88
89 Pemeriksaan nervus Asesoris
Menganjurkan klien memalingkan kepala, lalu disuruh
untuk menghadap kedepan, pemeriksa memberi tahanan
terhadap kepala. Sambil meraba otot
sternokleidomasatodeus.
90
Dada
Periksa kesimetrisan gerakan dada saat bernapas. Apabila
tidak simetris kemungkinan mengalami pneumotoraks,
paresis diafragma atau hernia diafragmatika. Pernapasan
yang normal dinding dada dan abdomen bergerak secara
bersamaan. Tarikan sternum atau interkostal pada saat
bernapas perlu diperhatikan

91
Ukuran dada dengan menguukur dengan pita cm, ukuran
92 normal <1 – 2 cm dari ukuran kepala
93 Perhatikan Putting susu
Bunyi nafas dan jantung dengan menggunakan stetoskope
94
Punggung

95 Periksa apakah ada skoliosis, lordosis, kifosis

Tangan
Kedua lengan harus sama panjang, periksa dengan cara
96 meluruskan kedua lengan ke bawah

Kedua lengan harus bebas bergerak, jika gerakan kurang

kemungkinan adanya kerusakan neurologis atau fraktur
97
Periksa jumlah jari. Perhatikan adanya polidaktili atau
98 sidaktili
 Telapak tangan harus dapat terbuka, garis tangan yang
hanya satu buah berkaitan dengan abnormaltas kromosom,
99 seperti trisomi 21
Periksa adanya paronisia pada kuku yang dapat terinfeksi
atau tercabut sehingga menimbulkan luka dan perdarahan
Pada anak kuku dikebawakan, dan tidak patah, kalau patah
diduga kelainan
100
101 nutrisi.
Abdomen
Observasi adanya pembengkakan atau perdarahan
102
Observasi distensi abdomen, Terdengar suara peristaltic
103 usus.
Palpasi pada daerah hati, teraba 1 – 2 cm dibawah costa,
panjangnya pada garis media clavikula 6 – 12 cm.
104

Palpasi pada daerah limpa pada kuadran kiri atas Perkusi

pada daerah hati suara yang ditimbulkan adakah pekak.
Perkusi pada daerah lambung suara yang ditimbulkan
105 adalah timpani
Genitalia dan anus
Periksa adanya hipospadia dan epispadia (lubang Kencing
106 abnormal)
Skrortum harus dipalpasi untuk memastikan jumlah testis
107 ada dua
Lubang uretra terpisah dengan lubang vagina pada
108 perempuan
Tungkai & Kaki
Periksa kesimetrisan tungkai dan kaki. Periksa panjang
kedua kaki dengan meluruskan keduanya dan bandingkan
109
Kedua tungkai harus dapat bergerak bebas. Kurangnya
gerakan berkaitan dengan adanya trauma, misalnya fraktur,
110 kerusakan neurologis.
111 Periksa adanya polidaktili atau sidaktili pada jari kaki
Pelvis
Tredelenburg test : berdiri angkat satu kaki, lihat posisi
112 pelvis apakah simetris kiri dan kanan.
Lutut
Ballotemen patella : tekan mendorong kuat akan
113 menimbulkan bunyi klik jika ada cairan diantarany
Mengurut kantong supra patella kebawah akan timbul
tonjolan pada kedua sisi tibia jika ada cairan diduga ada
114 atritis. Reflek patella, dan hamstring.
Kulit
Periksa adanya ruam dan bercak atau tanda lahir
115
116 Periksa adanya pembekakan
Perhatinan adanya vernik kaseosa
117
118 Menanyakan pola eliminasi anak
119 Merapikan pasien
Melepas sarung tangan dalam keadaan terbalik
120
TAHAP TERMINASI
Merapikan alat dan bahan
121
Mencuci kedua tangan dan keringkan dengan handuk
122 bersih dan kering Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
Menjelaskan hasil tindakan kepada keluarga pasien
123 Total Nilai
124 Membuat kontrak selanjutnya
Melakukan pendokumentasian
125 Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan dengan tepat
4 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai Akhir : Bobot 1 + Bobot 2 + Bobot 3 + Bobot 4

BATAS NILAI KELULUSAN : 68
 ANAMNESA PADA BAYI BARU LAHIR
Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI

1 Mengecek catatan medik

2 Persiapan alat : Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
a. Rekam medis atau buku catatan
Total Nilai
b. pulpen Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
3 Bawa alat ke tempat pasien
4 Mencuci tangan
TAHAP ORIENTASI
5 Memberi salam dan memperkenalkan diri Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%

6 Memberitahu ibu/keluarga tentang tindakan yang akan

dilakukan Total Nilai
7 Memberi kesempatan bertanya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
TAHAP KERJA
Melakukan anamnesa
8 Riwayat Penyakit kehamilan

9 Kebiasaan Waktu Hamil

10 Riwayat Persainan Sekarang
11 a. Jenis Persalinan Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
12 b. Ditolong oleh Total Nilai
13 c. Lama Persalinan Bobot = Nilai x bobot ( 70 % )
14 d. Ketuban Pecah
15 e. Komplikasi Persalinan
16 f. Keadaan Bayi baru lahir
17 g. Resusitai

TAHAP TERMINASI
Merapikan alat dan bahan
18
Mencuci kedua tangan dan keringkan dengan handuk
19 bersih dan kering Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
Menjelaskan hasil tindakan kepada keluarga pasien
20 Total Nilai
21 Membuat kontrak selanjutnya
Melakukan pendokumentasian
22 Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan dengan tepat
4 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai Akhir : Bobot 1 + Bobot 2 + Bobot 3 + Bobot 4

BATAS NILAI KELULUSAN : 68
 LEOPOLD IBU BERSALIN
Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI

1 Mengecek catatan medik

2 Persiapan alat : Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
a. Jam tangan Total Nilai
b. Perlak dan alasnya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
c. Troli
d. Metline
e. Laenec
f. Hand scone
g. Bak instrumen
h. Sabun untuk mencuci tangan
i. Ember tempat mencuci tangan
j. Selimut
k. Tempat sampah (sampah infeksius
dan sampah kering)

l. Alat tulis
3 Bawa alat ke tempat pasien
4 Mencuci tangan
TAHAP ORIENTASI
5 Memberi salam dan memperkenalkan diri Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
6 Memberitahu ibu/keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan Total Nilai
7 Memberi kesempatan bertanya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
TAHAP KERJA
KALA I & II
Leopold 1
Jika umur kehamilan pasien < 20
8 minggu, maka mengukur fundus
dengan menggunakan jari.
Jika umur kehamilan pasien > 20
9 minggu, maka mengukur fundus
dengan metline
Pemeriksa menghadap ke arah muka
10
pasien
Pasien tidur telentang dengan kaki
11
ditekuk Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
Uterus diketengahkan dengan 2
12 tangan, setelah fundus uteri dapat
difiksasi Total Nilai
Ukur fundus dengan tangan dan
13
tentukan usia kehamilan Bobot = Nilai x bobot ( 70 % )
Tentukan bagian janin yang terdapat di
14
dalam fundus
Leopold 2
Pasien tidur terlentang dengan kaki di
15
tekuk
 Raba perut sebelah kanan
menggunkan tangan kiri, dan rasakan
bagian apa yang disebelah kanan ( jika
teraba benda yang rata, tidak teraba
16
bagian kecil, terasa ada tahanan, maka
itulah adalah punggung janin, namun
jika teraba bagian-bagian kecil dan
menonjol, maka itulah ektremitas janin)

Leopold 3

17 Posisi pasien sama dengan Leopold II

Satu tangan pemeriksa di fundus uteri

dan satu tangan lagi di pinggir atas
sympisis dengan ibu jari pada bagian
18 kanan dan 4 jari yang lainnya di
sebelah kiri kemudian digoyangkan.

Leopold 4
19 Dengan tehnik :

(Dilakukan jika perlu yaitu pada

20 pemeriksaan ini dilakukan bila bagian
terbawah janin sudah masuk PAP)

Posisi pasien tidur telentang dengan

21 kaki diluruskan

Kemudian pemeriksa menghadap ke

22 araah kaki pasien dengan meletakkan
2 tangan di pinggir atas sympisis

23 AUSKULTASI

24 Tentukan punctum maksimum

25 Hitung DJJ
Menjelaskan kepada pasien bahwa
26 pemeriksaan telah selesai

Menjadwalkan kunjungan ulang

27 berikutnya sesuai dengan usia
kehamilan
KALA III
Satu tangan pemeriksa di fundus uteri
28

Lakukan pemeriksaan tinggi fundus

29
uteri dan kontraksi uteri
KALA 4
Satu tangan pemeriksa di fundus uteri
30

Lakukan pemeriksaan tinggi fundus

31
uteri dan kontraksi uteri

TAHAP TERMINASI
Merapikan alat dan bahan
32

Mencuci kedua tangan dan keringkan

dengan handuk bersih dan kering
33 Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
Menjelaskan hasil tindakan kepada
34 keluarga pasien Total Nilai
35 Membuat kontrak selanjutnya
Melakukan pendokumentasian
36 Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan dengan tepat
4 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai Akhir : Bobot 1 + Bobot 2 + Bobot 3 + Bobot 4

BATAS NILAI KELULUSAN : 68
 PROTEIN URINE
Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI

1 Mengecek catatan medik

2 Persiapan alat : Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
a.. Handscoon Total Nilai
b. Masker Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
c. 2 buah Tabung reaksi
d. Pipet
e. Spuit
f. Tempat untuk menampung urine
g. Rak tabung reaksi
h. Lampu spiritus (buser burner)
i. Penjepit tabung reaksi
j. skom 2 buah
k. Reagen dan Bahan
Urine klien ± 10 cc
Asam acetat 5 %

l. Larutan chlorine 0,5 dlm tempatnya

3 Bawa alat ke tempat pasien
4 Mencuci tangan
TAHAP ORIENTASI
5 Memberi salam dan memperkenalkan diri Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%

6 Memberitahu ibu/keluarga tentang tindakan yang

akan dilakukan Total Nilai
7 Memberi kesempatan bertanya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
TAHAP KERJA
Beritahu ibu tentang tujuan dan manfaat
8 pemeriksaan serta cara menampung urine yang
benar
Persilahkan ibu untuk Buang Air Kecil dan
9 menampung urine midstrem ditempat yang
disediakan
10 Mencuci tangan dan menggunakan handscoon
Masukkan urine kedalam 2 buah tabung reaksi
11
dengan spuit masing – masing sebanyak 5 cc Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%

12 Pisahkan urine control dan urine untuk pemeriksaan

Total Nilai

Nyalakan lampu spiritus dan jepit tabung reaksi yang

13
berisi urine untuk pemeriksaan dengan penjepit
Bobot = Nilai x bobot ( 70 % )
Panaskan tabung reaksi yang berisi urine untuk
14 pemeriksaan diatas api sampai mendidih dengan
posisi miring ± 300
Bandingkan dengan urine control adakah kekeruhan,
15 bila tidak ada berarti negatif, bila ada kekeruhan ikuti
langkah berikutnya!

Tambahkan 3 – 5 tetes asam acetat 5%, lihat

16 hasilnya. Bila tidak ada kekeruhan berarti negatif, bila
ada kekeruhan ikuti langkah berikutnya!

17 Panaskan kembali urine sampai mendidih

18 Baca Hasil pemeriksaan
Negatif (-): urine tidak keruh
Positif 1 (+) : ada kekeruhan

Positif 2 (++) : urine keruh mudah dilihat dan ada

endapan halus
 Positif 3 (+++) : urine lebih keruh ada endapan yang
lebih jelas dilihat
Positif 4 (++++) : urine sangat keruh dan disertai
endapan yang menggumpal

TAHAP TERMINASI
Merapikan alat dan bahan
32
Mencuci kedua tangan dan keringkan dengan
33 handuk bersih dan kering Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
Menjelaskan hasil tindakan kepada keluarga pasien
34 Total Nilai
35 Membuat kontrak selanjutnya
Melakukan pendokumentasian
36 Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan dengan tepat
4 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai Akhir : Bobot 1 + Bobot 2 + Bobot 3 + Bobot 4

BATAS NILAI KELULUSAN : 68
 GLUKOSA URINE
Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI

1 Mengecek catatan medik

2 Persiapan alat : Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
a.. Handscoon Total Nilai
b. Masker Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
c. 2 buah Tabung reaksi
d. Pipet
e. Spuit
f. Tempat untuk menampung urine
g. Rak tabung reaksi
h. Lampu spiritus (buser burner)
i. Penjepit tabung reaksi
j. skom 2 buah
k. Reagen dan Bahan
Urine klien ± 10 cc
Benedict

l. Larutan chlorine 0,5 dlm tempatnya

3 Bawa alat ke tempat pasien
4 Mencuci tangan
TAHAP ORIENTASI
5 Memberi salam dan memperkenalkan diri Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%

6 Memberitahu ibu/keluarga tentang tindakan

yang akan dilakukan Total Nilai
7 Memberi kesempatan bertanya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
TAHAP KERJA
Beritahu ibu tentang tujuan dan manfaat
8 pemeriksaan serta cara menapung urine
yang benar
Persilahkan ibu untuk Buang Air Kecil dan
9 menampung urine midstrem ditempat yang
disediakan
Mencuci tangan dan menggunakan
10
handscoon
Isilah tabung reaksi dengan larutan
11
benedict 5 ml Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
12 Tambahkan 5 – 8 tetes urine klien Total Nilai
Panaskan urine diatas lampu spiritus
13 berjarak 2 – 3 cm dari ujung lampu sampai
mendidih Bobot = Nilai x bobot ( 70 % )
14 Perhatikan perubahan warna yang terjadi
15 Baca Hasil pemeriksaan
Negatif : Tetap biru jernih atau sedikit
kehijau – hijauan dan sedikit keruh
Positif (+) : Hijau kekuningan dan agak
keruh
Positif 2 (++) : Kuning keruh
Positif 3 (+++) : Jingga keruh

TAHAP TERMINASI
16 Merapikan alat dan bahan
Mencuci kedua tangan dan keringkan
17 dengan handuk bersih dan kering Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
Menjelaskan hasil tindakan kepada
18 keluarga pasien Total Nilai
19 Membuat kontrak selanjutnya
20 Melakukan pendokumentasian Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan dengan tepat
4 : Dilakukan dengan sempurna
Nilai Akhir : Bobot 1 + Bobot 2 + Bobot 3 + Bobot 4
BATAS NILAI KELULUSAN : 68
 ANAMNESA IBU BERSALIN

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI

1 Mengecek catatan medik Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%

2 Menyiapkan alat : Total Nilai
Persiapan Tempat dan Alat
Rekam medis atau buku catatan
a Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
b pulpen

3 Bawa alat ke tempat pasien

4 Mencuci tangan
TAHAP ORIENTASI
5 Memberi salam dan memperkenalkan diri Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%

6 Memberitahu ibu/keluarga tentang tindakan

yang akan dilakukan Total Nilai
7 Memberi kesempatan bertanya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
TAHAP KERJA
Melakukan anamnesa : Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
8 Riwayat Menstruasi Total Nilai
9 Riwayat Perkawinan Bobot = Nilai x bobot ( 70 % )
Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas
10
Yang Lalu

11 Riwayat Laktasi
12 Riwayat Hamil Ini
13 Riwayat Keluarga Berencana
14 Riwayat Penyakit Sistemik

15 Riwayat Penyakit Yang Lalu / Riwayat Operasi

Riwayat Penyakit Keluarga / Keturunan

16
Kembar

17 Psikososial

18 Menjelaskan kepada pasien hasil anamnesa

19 Menjadwalkan kunjungan ulang

TAHAP TERMINASI

Bereskan dan kembalikan alat-alat pada

20 tempatnya Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
21 Cuci tangan Total Nilai
22 Membuat kontrak selanjutnya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
23 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan dengan tepat
4 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai Akhir : Bobot 1 + Bobot 2 + Bobot 3 + Bobot 4

BATAS NILAI KELULUSAN : 68 Penguji,

(…………………………………………)
 ANAMNESA IBU NIFAS

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2 3 4
TAHAP ORIENTASI
1 Memberi salam dan memperkenalkan diri Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
2 Menanyakan tujuan kunjungan ibu Total Nilai
3 Memberi kesempatan bertanya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )

TAHAP KERJA
4 Tanyakan biodata ibu dan suami Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
5 Tanyakan keluhan yang dialami Total Nilai
Tanyakan riwayat menstruasi (Menarche, siklus,
6
lama , volume, keluhan) Bobot = Nilai x bobot ( 80 % )
7 Tanyakan riwayat pernikahan ()
8 Tanyakan riwayat kesehatan yang lalu
9 Tanyakan riwayat kesehatan sekarang
10 Tanyakan riwayat kesehatan keluarga

11 Tanyakan riwayat kehamilan, persalinan, yang

lalu

12 Tanyakan riwayat kehamilan, persalinan, nifas

sekarang
13 Tanyakan riwayat KB dan rencana KB
14 Tanyakan pola nutrisi
15 Tanyakan pola eliminasi
16 Tanyakan personal hygiene
17 Tanyakan pola aktivitas
18 tanyakan pola istirahat
Tanayakan keadaan psikologi dan budaya yang
19 berhubungan dengan kesehatan ibu nifas

TAHAP TERMINASI
20 Membuat kontrak selanjutnya Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
21 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan Total Nilai
Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )

JUMLAH TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan dengan tepat
4 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai Akhir : Bobot 1 + Bobot 2 + Bobot 3

BATAS NILAI KELULUSAN : 68

Penguji,

(…………………………………………)
 LEPOLD IBU NIFAS

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI

1 Mengecek catatan medik kebidanan Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
2 Menyiapkan alat : Total Nilai
a. Jam tangan Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
b. Perlak dan Alasnya
c. Troli
d. Handscone
e. Bak Instrument
f. Sabun untuk mencuci tangan
g. Ember tempat cusi tangan
h. selimut
i. Tempat sampah
j. Alat tuis
3 Bawa alat ke tempat pasien
4 Mencuci tangan
TAHAP ORIENTASI
5 Memberi salam dan memperkenalkan diri Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
6 Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan Total Nilai
7 Memberi kesempatan bertanya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
TAHAP KERJA
8 Periksa bekas luka, jika operasi baru Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
Palpasi untuk mendeteksi ada atau
9 tidaknya uterus di atas pubis Total Nilai

10 Tentukan tinggi fundus uteri dengan menggunakan jari Bobot = Nilai x bobot ( 70 % )
Palpasi untuk mendeteksi massa,
11 kelembekan
12 Palpasi kandung kemih
TAHAP TERMINASI
13 Merapikan pasien dan alat-alat yg sudah digunakan,
dan mengembalikan ketempatnya Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
14 Mengevaluasi reaksi klien Total Nilai
15 Membuat kontrak selanjutnya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
16 Mencuci tangan
17 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

JUMLAH TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan dengan tepat
4 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai Akhir : Bobot 1 + Bobot 2 + Bobot 3 + Bobot 4

BATAS NILAI KELULUSAN : 68
Penguji,

(…………………………………………)
 INTRUMENT KEBIDANAN

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2 3 4
PEMASANGAN KATETER

1 Sarung tangan steril, Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%

2 Sarung tangan bersih Total Nilai
3 Kom kecil steril Bobot = Nilai x bobot ( 40 % )
5 Duk bolong1 buah
6 Pinset anatomis
7 Foley kateter
8 Mangkok tempat kapas

9 Bengkok

10 Urine bag
11 Spuit 10cc
12 Gunting perban
13
Wadah spesimen urine
PEMERIKSAAN TTV
14 Termometer digital/raksa Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
15 Bengkok Total Nilai
16 Steteskop Dewasa Bobot = Nilai x bobot ( 30 % )
17 Sphygnomanometer dan mansetnya
18 Jam tangan/stopwatch
HECTING
19 Sepasang sarung tangan Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
20 Nald fowder Total Nilai
21 Jarum jahit Bobot = Nilai x bobot ( 30 % )
22 Cromik catgut atau catgut no.2/0 atau 2/0
23 Pinset anatomis
24 Gunting heacting
24 Nierbekken

JUMLAH TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan dengan tepat
4 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai Akhir : Bobot 1 + Bobot 2 + Bobot 3

BATAS NILAI KELULUSAN : 68
Penguji,

(…………………………………………)
 PEMERIKSAAN DALAM (VAGINA TOUCHE)

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI
1 Mengecek catatan medik/Keperawatan Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
2 Menyiapkan alat Total Nilai
1) Untuk Pasien Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
1. Kapas dan larutan antiseptik
2. Meja instrumen
3. Bengkok untuk wadah instrumen bekas
pakai
4. Spekulum cocor bebek
5. Ranjang pemeriksaan ginekologi
6. Lampu sorot
2) Untuk Pemeriksa
1. Air mengalir – sabun – pengering (tissue
towel)
2. Sarung tangan
3. Celemek
3 Menutup Sampiran
4 Bawa alat ke tempat pasien
5
Memakai APD (Nurse cap, celemek, masker,
kaca mata, sepatu boot,
6 Mencuci tangan
TAHAP ORIENTASI
5 Memberi salam dan memperkenalkan diri Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
6 Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan Total Nilai
7 Memberi kesempatan bertanya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
TAHAP KERJA
Meminta ibu untuk berkemih dan
8 membasuh regio genetalia dengan sabun
dan air bersih Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
9 Meminta ibu berbaring di tempat tidur Total Nilai
Menutupi badan ibu dengan selimut atau kain
10
Bobot = Nilai x bobot ( 70 % )
11 Mengatur posisi ibu dorsal recumbent
Mengunakan sarung tangan DTT atau steril pada
12
kedua tangan.

Membersihkan vulva dan perineum,

menyekanya dengan hati-hati dari depan ke
belakang dengan kapas atau kassa yang sudah
dibasahi air DTT. Jika mulut vagina, perineum
atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu,
13
membersihkan dengan seksama dengan cara
menyeka dari depan ke belakang. Membuang
kapas atau kassa yang sudah terkontaminasi
dalam wadah yang benar. Mengganti sarung
tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua
sarung tangan tersebut dengan benar di dalam
larutan dekontaminasi)

14 Memeriksa genitalia luar ;

15 Inspeksi :
16 § Perdarahan.
§ Cairan amnion ; warna, bau, jumlah.
§ Mekoneum ; kental atau encer
§ Bagian yang menumbung.
§ Lendir darah.
§ Perlukaan
§ Massa
§ Varices
§ Edema
§ Haemoroid
17
Ø Jika ada perdarahan pervaginam, jangan
lakukan pemeriksaan dalam.
 Dengan hati-hati pisahkan labia dengan jari
manis dan ibu jari tangan kiri pemeriksa.
Masukkan jari telunjuk tangan kanan pemeriksa
dengan hati-hati diikuti oleh jari tengah. Setelah
kedua jari tangan berada dalam vagina, tangan
kiri pemeriksa diletakkan di fundus ibu. Pada
18 saat kedua jari berada di dalam vagina, jangan
mengeluarkannyasebelum pemeriksaan selesai.
Jika ketuban belum pecah, jangan lakukan
amniotomi.

19 Nilai keadaan vagina, seperti:

· Terdapat kondiloma / massa
· pengeluaran cairan dari vagina
· Luka parut (indikasi luka episiotomi)

27 Nilai keadaan serviks

· Pembukaan serviks
· Penipisan serviks
· Pastikan tali pusat umbilikus dan/atau
bagian-bagian kecil (tangan atau kaki bayi) tidak
teraba pada saat melakukan pemeriksaan
pervaginam.
· Nilai penurunan bagian terbawah janin
dan tentukan apakah sudah masuk ke dalam
panggul. Bandingkan penurunan dengan
temuan-temuan dari pemeriksaan abdomen
untuk menentukan kemajuan persalinan.

· Nilai apa bagian terendan janin ?

· Jika bagian terendah adalah kepala, raba
fontanela dan sutura sagitali untuk menentukan
penyusupan tulang kepala dan/atau tumpang
tindihnya, dan apakan kepala janin sesuai
dengan diameter jalan lahir.

Setelah pemeriksaan lengkap, keluarkan kedua

28 jari pemeriksa dengan hati-hati, sambil meminta
ibu untuk menarik nafas panjang.

Mendekontaminasikan sarung tangan dengan

cara mencelupkan tangan yang masih memakai
sarung tangan kotor dedalam larutan klorin
29
0,5% dan kemudian melepaskan dalam keadaan
terbalik serta merendamnya di dalam larutan
tersebut selama 10 menit.

30
Merapihkan ibu kembali dan membantu ibu
mengambil posisi yang nyaman
Memberitahu ibu dan keluarganya tentang hasil
31
pemeriksaan.
TAHAP TERMINASI
32 Merapikan pasien dan alat-alat yg sudah
digunakan, dan mengembalikan
ketempatnya Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
33 Mengevaluasi reaksi klien Total Nilai
34 Membuat kontrak selanjutnya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
35 Mencuci tangan
36 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
JUMLAH TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan dengan tepat
4 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai Akhir : Bobot 1 + Bobot 2 + Bobot 3 + Bobot 4

BATAS NILAI KELULUSAN : 68
Penguji,

(…………………………………………)
 PEMERIKSAAN LEOPOLD PADA IBU HAMIL

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI

1
Mengecek catatan
medik/Keperawatan Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
2 Jam tangan Total Nilai
Perlak dan alasnya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
Troli
Metline
Laenec
Hand scone
Bak instrumen
Sabun untuk mencuci tangan
Ember tempat mencuci tangan
Selimut
Tempat sampah (sampah infeksius
dan sampah kering)
Alat tulis
3 Bawa alat ke tempat pasien
4 Mencuci tangan
TAHAP ORIENTASI
5 Memberi salam dan memperkenalkan diri Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
6 Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan Total Nilai
7 Memberi kesempatan bertanya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
TAHAP KERJA
LEOPOLD I
8 Dengan Tehnik : Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
Jika umur kehamilan pasien < 20
9 minggu, maka mengukur fundus
dengan menggunakan jari. Total Nilai
Jika umur kehamilan pasien > 20
10 minggu, maka mengukur fundus
dengan metline Bobot = Nilai x bobot ( 70 % )

11
Pemeriksa menghadap ke arah muka
pasien
Pasien tidur telentang dengan kaki
12
ditekuk
Uterus diketengahkan dengan 2
13 tangan, setelah fundus uteri dapat
difiksasi
Ukur fundus dengan tangan dan
14
tentukan usia kehamilan
15
Tentukan bagian janin yang terdapat
di dalam fundus
LEOPOLD II
16 Dengan Tehnik :
17
Pasien tidur terlentang dengan kaki di
tekuk
Raba perut sebelah kanan
menggunkan tangan kiri, dan rasakan
bagian apa yang disebelah kanan
( jika teraba benda yang rata, tidak
teraba bagian kecil, terasa ada
18 tahanan, maka itulah adalah
punggung janin, namun jika teraba
bagian-bagian kecil dan menonjol,
maka itulah ektremitas janin)

LEOPOLD III
 19 Dengan Tehnik :
Posisi pasien sama dengan Leopold II
20

Satu tangan pemeriksa di fundus uteri

dan satu tangan lagi di pinggir atas
21 sympisis dengan ibu jari pada bagian
kanan dan 4 jari yang lainnya di
sebelah kiri kemudian digoyangkan.

LEOPOLD IV
22 Dengan tehnik :

(Dilakukan jika perlu yaitu pada

23 pemeriksaan ini dilakukan bila bagian
terbawah janin sudah masuk PAP)

Posisi pasien tidur telentang dengan

24
kaki diluruskan

Kemudian pemeriksa menghadap ke

25 araah kaki pasien dengan meletakkan
2 tangan di pinggir atas sympisis

AUSKULTASI
26 Tentukan punctum maksimum

27 Hitung DJJ
28
Menjelaskan kepada pasien bahwa
pemeriksaan telah selesai
TAHAP TERMINASI
29 Merapikan pasien dan alat-alat yg
sudah digunakan, dan
mengembalikan ketempatnya Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
30 Mengevaluasi reaksi klien Total Nilai
31 Membuat kontrak selanjutnya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
32 Mencuci tangan
Mendokumentasikan hasil
33 pemeriksaan
JUMLAH TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan dengan tepat
4 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai Akhir : Bobot 1 + Bobot 2 + Bobot 3 + Bobot 4

BATAS NILAI KELULUSAN : 68
Penguji,

(…………………………………………)
 ANAMNESA IBU HAMIL

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal :

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI KETERANGAN
0 1 2 3 4
TAHAP PRE INTERAKSI

1 Mengecek catatan medik/Keperawatan Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%

2 Persiapan Alat Total Nilai
· Lembar status pasien Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
· Alat tulis

· Kartu pemeriksaan / buku KIA

3 Bawa alat ke tempat pasien
4 Mencuci tangan
TAHAP ORIENTASI

5 Memberi salam dan memperkenalkan diri Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%

6 Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan Total Nilai

7 Memberi kesempatan bertanya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
TAHAP KERJA
1 Menanyakan tentang: Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
Identitas istri dan suami ( Nama, umur, agama,
suku/bangsa, pendidikan,golongan darah, pekerjaan,
alamat)
Total Nilai
2 Menanyakan keluhan dan alasan datang Bobot = Nilai x bobot ( 70 % )
3 Menanyakan riwayat menstruasi :
a. Menarche
b. Siklus
c. Lama menstruasi
d. Ganti pembalut / hari
e. Konsistensi
f. Bau
g. fluor albus
h. Keluhan
Menanyakan riwayat kehamilan dan persalinan yang
4 lalu/ obstetric :
a. Jumlah kehamilan
b. Jumlah anak yang hidup
c. Jumlah kelahiran prematur
d. Jumlah keguguran dan penyebab
e. Persalinan dengan tindakan (SC, forsep,
vakum)
a. riwayat perdarahan pada persalinan atau pasca
persalinan
b. kehamilan dengan TD tinggi

c. berat bayi <2500 gr atau >4000 gr

d. penolong persalinan
e. tempat persalinan
f. masalah lain

5 Menanyakan riwayat KB

a. Pernah menggunakan KB atau tidak

b. Jenis KB yang digunakan

c. Sejak kapan menggunakan KB
d. Kapan Berhentinya
e. Alasan Berhenti
f. Keluhan saat KB

Menanyakan riwayat kehamilan sekarang

6
a. HPHT
 b. Test kehamilan
c. Gerakan janin

d. tanda-tanda bahaya atau penyakit

e. keluhan saat TM 1, 2, dan 3

f. periksa kehamilan berapa kali
g. imunisasi TT

h. obat yang dikonsumsi (termasuk jamu)

a. kekhawatiran khusus
b. merokok atau minuman keras
c. konsumsi tablet Fe, kalk, dan vitamin penunjang
kehamilan
Menanyakan riwayat kesehatan yang diderita
7 sekarang ,dulu dan keluarga :
a. Masalah kardiovaskuler
b. Hipertensi
c. Diabetes
d. Malaria
e. masalah lain

Menanyakan riwayat masalah reproduksi yang

diderita sekarang, dulu dan keluarga :
8
a. Mioma Uteri
b. Kista ovarium
c. Infertilitas
d. Ca Mammae
e. Pelviks Inflamation Deases (PID)
f. Penyakit Menular Seksual (PMS)
g. HIV/AIDS
a. Molahidatidosa

b. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

c. Ca Cervik
d. Endometriosis

e. Polycistic Ovarium Syndrom (PCOS)

f. Masalah Lain

9 Pola Kehidupan sehari-hari

a. Nutrisi

· Makan ( frekuensi, porsi, jenis, keluhan)

· Minum ( frekuensi, porsi, jenis, keluhan)

· Perubahan
b. Eliminasi
· BAB ( frekuensi, konsistensi,Warna, bau,
keluhan)
· BAK ( frekuensi, konsistensi, warna, bau,
keluhan )
· Perubahan
c.. Istirahat
· Tidur siang (frekuensi, keluhan)

· Tidur malam ( frekuensi, keluhan )

10 Perubahan
a. Aktivitas (beban pekerjaan)
b. Personal Hygiene
· Mandi (frekuensi dan keluhan)

· Keramas (frekuensi dan keluhan)

· Sikat gigi (frekuensi dan keluhan)

· Ganti pakaian (frekuensi dan keluhan)

· Perubahan

11 Sexualitas ( frekuensi, keluhan, dan perubahan)

12 Riwayat Pernikahan
a. Umur pertama kali menikah
b. Pernikahan keberapa

Lama pernikahan
13 Menanyakan sosial – ekonomi
a. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan
ibu
 b. Pengambilan keputusan dalam keluarga

c. Jumlah anggota keluarga

d. Rencana merawat bayi
e. Rencana menyusui

f. Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan

untuk membantu persalinan

a. Kegiatan ibu di masyarakat

b. Kebiasaan ibu beribadah
c. Hubungan ibu dengan keluarga
d. Hubungan ibu dengan tetangga

e. Hewan ternak disekitar tempat tinggal

f. Persiapan pembiayaan (tubulin atau jaminan

kesehatan)

TAHAP TERMINASI
14
Merapikan pasien dan alat-alat yg sudah digunakan,
dan mengembalikan ketempatnya Nilai = Jumlah nilai yang diperoleh x 100%
15 Mengevaluasi reaksi klien Total Nilai
16 Membuat kontrak selanjutnya Bobot = Nilai x bobot ( 10 % )
17 Mencuci tangan
18 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

JUMLAH TOTAL

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan salah
2 : Dilakukan kurang tepat
3 : Dilakukan dengan tepat
4 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai Akhir : Bobot 1 + Bobot 2 + Bobot 3 + Bobot 4

BATAS NILAI KELULUSAN : 68
Penguji,

(…………………………………………)