PRAKTEK MANDIRI BIDAN No.

Register

STATUS IBU HAMIL ……..……………

Nama : …………………………………………………. Nama : …………………………………………………….

Umur : …………………………………………………. Umur : …………………………………………………….
NIK : …………………………………………………. NIK : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………. Agama : …………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………. Pendidikan : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………. Alamat : …………………………………………………….
RIWAYAT KEHAMILAN
Anak Umur
APIAH P/L BBL Cara Persalinan Penolong Tempat Persalinan Keterangan
ke Anak

1
2
3
4
5

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

G ….. P ………..…. HPHT : …………………. HPL : …………………… KU : …………….. RR RT RST
Muntah – muntah : Biasa / Terus - menerus
Pusing – pusing : Biasa / Terus - menerus
Nyeri perut : Ada / Tidak
Nafsu makan : Baik / Menurun
Pendarahan : Ada / Tidak
Penyakit yang diderita : Paru / DM / Jantung / Epilepsi / Hati / Psikosis / Ginjal / Malaria
Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi / DM / KP / Jantung / Epilepsi / Gemeli / Psikosis / Cacat bawaan
Kebiasaan : Merokok / Minum – minuman keras / Narkotik / Obat penenang
Keluhan : Flour Albus ( Gatal, Berbau, Sperti susu, Busa cair )
Pasangan sexual istri : Satu / Lebih dari satu
Pasangan sexual suami : Satu / Lebih dari satu
Mendiskusikan HIV / AIDS / PMS
PEMERIKSAAN
Bentuk tubuh : Normal / Kelainan / Abnormal Paru : Normal / Bentuk dada
Kesadaran : Baik / Ada gangguan Jantung : Nafas normal / Sesak
Mata : Normal / Kuning / Pucat Hati : Normal / Pembesaran
Leher : Besar / Tidak Suhu Badan : Normal / Demam
Payudara : Normal / Ada benjolan kemerahan / Puting masuk Genetali / Luar / Dalam : Varises / Jengger / Condilo / Bartholinitis
Tinggi badan : ………… cm BB : …………. Kg LILA : ………… cm TD : …………
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tgl. : 1. ………………………. Jenis 1. …………………………. Hasil 1. ………………………….
2. …………………………. 2. …………………………. 2. ………………………….
TT III :
……………………………… TT IV : ……………………………. TT V : ……………………………
INFORMED CHOICE : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
PERSETUJUAN LAYANAN PERIKSA HAMIL
( INFORMED CONSENT )
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal yang berkaitan dengan kehamilanserta setelah kami sepakati berdua ( suami /
istri ). Bersama ini kami menyatakan secara sukarela untuk memeriksakan kehamilan saya pada Bidan Siti Noerfadilah
Yang Memberi Penjelasan Jember, …………………………………….
BIDAN Yang Membuat Pernyataan

( Siti Noerfadilah, Amd. Keb. ) ( ……………………………………………………… )

Tangga
Jam S O A P Keterangan
l