FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS

I. Identitas klien :
Nama Initial : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Status Keluarga : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Tanggal masuk : ……………………………………………………
Jam Masuk : ……………………………………………………
No. Medical Record : ……………………………………………………
Nama Suami : ……………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………

II. Alasan Masuk Rumah Sakit :

III. Keluhan Utama pasien :

VI. Status Kebidanan

Kehamilan sekarang :G P A
Hari pertama haid terakhir : ………………………………………….
Taksiran persalinan : ………………………………………….
V. Riwayat persalinan sekarang ( Untuk pasien Post Parfum )
-Tanggal melahirkan : ………………………………………….
- Usia kehamilan :( ) Premature ( ) Cukup Lama
( ) Serotinus
- Cara lahir :( ) Spontan
( ) Tindakan …………………………..
- Placenta :( ) Lengkap ( ) Tidak lengkap
- Pertolongan persalinan :( ) Bidan ( ) Dokter
( ) Dukun ( ) Perawat
- Perdarahan :( ) Normal ( ) Tidak
- Penyulit yang ada : …………………………………………..
- Anak yang dilahirkan :( ) Selamat / Hidup
( ) Meninggal
( ) Mengalami kecacatan
- Berat / panjang badan lahir anak :
- Jenis Kelamin :
- Kelainan :

VI. Pemeriksaan Fisik Umum dan Kebidanan

Kesadaran : ………………………………………….
Keadaan umum : ………………………………………….
Tanda – tanda vital : TD : HR :
S : Napas :

Kepala dan wajah

- Rambut dan kulit kepala : …………………………………………..
- Wajah :( ) Oedema
( ) Cloasmagravidarun
( ) Normal

- Mata : Selera ( Ikterik / tidak ikterik )

Conjungtiva ( anemis / tidak anemis )
Penglihatan ( normal / menurun )
- Hidung : Nafas cuping hidung ( ya / tidak )
 Kebersihan……………………………….
- Mulut : …………………………………………...
Caries gigi : ……………………………………………
Karang gigi : ……………………………………………
Tonsil : ……………………………………………

- Leher :
Kelenjar Tyroid : Membesar ( Ya / Tidak )
Kelenjar getah bening : Membesar ( Ya / Tidak )

- Dada / thorax :
Mamae : Membesar ( Ya / tidak )
Papilla Mammae ( menonjol/datar/masuk )
Areola Mammae ( hiperpigmentasi/tidak )
ASI / colostrums…………………………
Nyeri tekan………………………………
Tanda – tanda peradangan……………….
Lesi / lecet………………………………
Kebersiahan……………………………..
- Pernafasan Paru : …………………………………………..
- jantung : …………………………………………..

-Perut / abdomen :
Pembesaran :
Teraba massa :
Jaringan Sikatrik / jaringan perut :
Linea alba :
Striae Lipid :
Luka Operasi : Kondisi luka
Nyeri Tekan :

Untuk klien Post Partum

* Teraba masa :
* Tinggi Fundus Uteri :
 * Kontraksi Uterus :

- Genetalia / Anus :
Varises : ( Ada / Tidak ada )
Oedema : ( Ada / Tidak ada )
Pengeluaran pervaginam :
Perdarahan : ( Jumlah / Warna )
. …………………………………………...
Keputihan : ( Jumlah, warna, bau, gatal )
. …………………………………………...
Lain –lain : …………………………………………...
Luka episiotomi : ( Ada / Tidak )
Jika ada Kondiasi luka :
Tanda – tanda Infeksi / peradangan :
Laserasi jalan lahir : Ada / Tidak
Tanda – tanda infeksi / Peradangan :
Lochea :
Jenis Lochea : …………………………
Warna : …………………………
Bau : …………………………
Banyaknya : …………………………
Kharakteristik : …………………………
Haemorroid : ( ada / tidak ada )
- Ektremitas :
Pergerakan :
Oedema :
Tanda Tromboplebitis / Nyeri :

VII. Kebutuhan Dasar Khusus

Pola makan / minun
1. Sebelum dirawat di rumah sakit
Frekuensi : Makan :
Minum :
Menu :
Keluhan :
 Pantangan :
2. Selama dirawat dirumah sakit
Frekuensi : Makan :
Minum :
Menu :
Keluhan :
Pantangan :

Pola Eliminasi
1. Sebelum dirawat dirumah sakit
Buang air besar : ………………………………..x / hari
Buang air kecil : ………………………………..x / hari
Keluhan :
2. Selama dirawat di rumah sakit
Buang air besar : ………………………………..x / hari
Buang air kecil : ………………………………..x / hari
Keluhan :
Personalhygiene selama dirawat di rumah sakit
Mandi : ………………………………..x / hari
Gosok gigi : ………………………………..x / hari
Cuci rambut : ………………………………..x / hari

Pola aktivitas dan istirahat tidur selama dirumah sakit :

VIII. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal Pemeriksaan : …………………………………………..
Darah Lengkap : …………………………………………..

Urine lengkap :

USG :

Dan lain – lain :

IX. Therapi medis

X. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :…………………………

Umur : ………………………...
Ruangan/ kamar : ………………………….

TUJUAN
DIAGNOSA DAN RENCANA
NO TGL/JAM RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA TINDAKAN
HASIL
XI. TINDAKAN
CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ……………………..

Kamar : ……………………..

TINDAKAN NAMA
TGL JAM NO. DX
KEPERAWATAN JELAS

13
XII. EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : ………………………. Nomor Registrasi : …………...

Kamar : ………………………. Diagnosa Medis : …………..
Ruangan / kamar : …………..

NO. SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ANALISA,

TGL JAM PARAF
DX PLANNING ( SOAP )

14