FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN AKSEPTOR KB

PADA Ny. …….. G…P…A…AH…, UMUR….. Di Kelurahan……..

Tanggal/Jam Masuk RS :
Rawat DI Ruang :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama Ibu :…………………………….. Nama Ayah :
……………………………..
Umur : …………………………….. Umur :
……………………………..
Kebangsaan : …………………………….. Kebangsaan :
……………………………..
Agama : …………………………….. Agama :
……………………………..
Pendidikan : …………………………….. Pendidikan :
……………………………..
Pekerjaan : …………………………….. Pekerjaan :
……………………………..
Alamat : …………………………….. Alamat :
……………………………..

B. DATA SUBJEKTIF
1. Kunjungan saat ini
o Kunjungan pertama
o Kunjungan ulang
o Keluhan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………

2. Riwayat Perkawinan
Kawin : kali
Kawin pertama : tahun
Suami sekarang : tahun

3. Riwayat Menstruasi
- Menarche :
 - Siklus haid :
- Lamanya :
- Dismenore :

- HPHT
- Lamanya
- Banyaknya

4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

P……….Ab……...Ah
Riwayat anak :
Jumlah anak :
Umur anak yang terkecil :

5. Riwayat Kontrasepsi yang di gunakan

N Jenis Mulai Memakai Berhenti/Ganti Cairan
O Kontrasep Tangg Ole Temp Keluha Tangg Ole Temp Keluha
si al h at n al h at n

6. Riwayat kesehatan
- Penyakit yang pernah/sedang di derita :
- Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga:
- Riwayat penyakit ginekologi :

7. Riwayat KB
- Pengentahuan ibu tentang alat kontrasepsi :
- Pengetahuan ibu tentang alat kontrasepsi yang di pakai :
- Dukungan suami/keluarga :

C. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran
() Komposmentis
( )Somnolent
( )Sopor
( )Sopor komatus
( )Komatus
3. Tanda-tanda vital
Nadi : ………… Tekanan darah: ……………
 Suhu : ............... Respirasi :…………….
4. Tinggi badan :…………….kg
Berat badan :…………….cm
LILA :…………….cm
5. Kepala dan leher
Edema wajah : …………………..
Cloasma gravidarum : +/-

6. Mata
Konjungtiva :
Sclera :

7. Thorax
Dada :
Jantung :
Paru-paru :
Payudara : ……………. Pembesaran : ………….. Putting Susu :
…….
Simetris : ……………… Benjolan : ………..
Pengeluaran : …………… Rasa Nyeri : …………… Lain/lain : …….

8. Ekstremitas atas dan bawah

Oedema : …………..
Kekauan sendi : …………..
Kemerahan : …………..
Varices : …………..
Reflex : …………..

9. Abdomen
Bekas luka operasi : ………….
Pembesaran : ………….
Konsistensi : ……………. Benjolan : ………….

10. Genetalia luar

Varices : ……..
Bekas luka : ……..
Pengeluaran : ……..

11. Data penunjang (Laboratorium)

Pemeriksaan darah : ……………..
Pemeriksaan urine : Protein : ……
 Reduksi : .......
Pemeriksaan USG : ………………

II. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

III. TINDAKAN SEGERA

IV. PERENCANAAN
Tanggal : Pukul : Oleh :

V. PENATALAKSANAAN
Tanggal : Pukul : Oleh :

VI. EVALUASI
Tanggal : Pukul : Oleh :