JADWAL PESAN KHUSUS

Pesan Khusus
Pelaksanaan
(jam)

Tgl/ Hari

Discharge Planning
(Perencanaan Pasien Pulang)

Nama

Pasien :

No. Register

Umur

Alamat

Saya selaku keluarga pasien menyatakan telah mendapat penyuluhan

hal-hal tersebut di atas oleh petugas RSUD Dr. Slamet Martodirdjo
Pamekasan dan telah mengerti.
Pasien
(

Perawat
)

Nama Jelas

Kontrol Ulang

)
Nama Jelas

Tempat Kontrol :
Perlu dibawa saat kontrol
Foto
Hasil Pemeriksaan

:
Hasil Laborat
Kartu kontrol

Jika Anda pasien Askes:

Surat rujukan puskesmas
Kartu Askes asli (foto copy)
Jika Anda pasien Jamkesmas/jamkesda/SPM:
Surat rujukan dari puskesmas
Kartu Askes Jamkesmas/Jamkesda asli (foto copy)
KSK dan KTP (foto copy)

KERJASAMA
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNAIR
DENGAN
RUANG BEDAH D RSUD Dr. SLAMET MARTODIRDJO
PAMEKASAN

Keluar dari RSUD Dr. Slamet Martodirdjo Pamekasan

dalam keadaan:
Sembuh
Diteruskan dengan obat jalan
Pindah ke RS lain
Pulang paksa
Perawatan di rumah:
- Diet:

Aktivitas/ Mobilisasi/ Gerak:

Obat-obat yang masih dipakai:

Nama Obat
Dosis
1.
x/
2.
x/
3.
x/
4.
x/

Alur kontrol:
Daftar ke Loket Rawat Jalan Poli yang dituju .
Perawatan Luka:

Catatan Khusus:

Jenis:
Jumlah:
Frekuensi:

Cara pemberian

Pemeriksaan yang dibawa pulang:

Foto
ECG
Kartu Kontrol
Hasil Laborat
Lain-lain