LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny N DENGAN KEGAWATAN SISTEM

PENCERNAAN APENDIK AKUT PERFORASI DI RUANG
IGD RUMAH SAKIT UMUM PRAYA

I. PENGKAJIAN
a. IDENTITAS
Nama : Ny N
Umur : 32 Tahun
Alamat : TIWU GALIH
Pekerjaan : IRT
Tgl MRS/jam : 26-099-2016/12.30
Tgl Pengkajian : 26-099-2016/12.30
Penanggung Jawab : Tn W
Alamat : TIWU GALIH
Hub.dengan klien : Suami
No. Register :
Dx Medis : Apendik Akut Perforasi

b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS:
Klien di bawah oleh kelurga ke IGD pada tanggal 26
sep 2016 pukul 12.30, dengan keluhan sakit di perut
bagian kanan bawah sejak 5 hari yang lalu, terasa
nyeri sekali 3 hari ini makanya klien datang untuk
periksa, jalan nunduk karena nyeri, tidak terpasang
DC dan NGT.
P : Apendik akut perforasi
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Perut bagian kanan bawah
S : 6
T : Setiap saat
 Saat Pengkajian:
Klien mengeluh sakit di perut kanan bagian bawah
(titik Mc.Burney), lemas, mual, muntah 2x, pusing,
BAB bisa, kentut bisa, anoreksia, nyeri bertambah
jika melakukan aktivitas, demam (+).
P : Apendik Akut Perforasi
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Perut bagian kanan bawah
S : 6
T : Setiap saat

c. RIWAYAT PENYAKIT/MEKANISME TRAUMA

Klien datang dalam keadaan sadar. Klien mengatakan
datang untuk periksa karena terasa nyeri sekali pada
perut yang dirasakan 3 hari ini.

d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

Klien mengatakan terasa nyeri sekali saat melakukan
aktivitas di rumah 3 hari ini, berjalan nunduk
karena nyeri.
e. PEMERIKSAAN FISIK
Airway :Patent, tidak ada sumbatan, suara
nafas tambahan tidak ada
Breathing :Nafas spontan, ekspansi dada
maksimal, pergerakan dada simetris, RR 24 x/menit
Circulation :Nadi 85 x/menit, TD 100/80 mm/Hg,
akral hangat, suhu 37C
Disability :Ekstremitas atas dan bawah dapat
digerakkan dan tidak terdapat edema.
Exposure : GCS : E4V5M6 = 15
Full Vital Sign & Five Intervention
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 85x/menit
Suhu : 37C
 RR : 24 x/menit
GIVE A COMFORT
Tindakan yang sudah dilakukan sehubungan dengan
keamanan dan kenyamanan klien adalah pemasangan
infus.
HISTORY & HEAD TO TOE ASSESMENT
Histori: Klien mengatakan pernah operasi
usus besar pada bulan desember 2012.
Head To Toe:
Kepala
Inspeksi: Bentuk kepala bulat, tidak ada
lesi/benjol, rambut uban, tidak ada
ketombe.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada
kepala.
Mata
Inspeksi: Bentuknya simetris, tidak
terdapat edema, skelera putih, konjugtiva
tidak anemis, pupil bereflek pada cahaya
(isokor), dan tidak ada keluhan mengenai
mata.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada
palpebra.
Telinga
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada
serumen
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada
bagian telinga
Hidung
Inspeksi: rongga hidung simetris, tidak
ada cuping hidung, fungsi napas spontan,
tidak ada polip, tidak ada peradangan
mokosa hidung.
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada
hidung.
Leher
Inspeksi: Tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening ataupun kelenjar
tyroid.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada
leher.
Dada dan punggung
Inspeksi: Pergerakan dinding dada
simetris, ekspansi dada maksimal
Palpasi: Tidak teraba massa, tidak ada
nyeri tekan
Perkusi: Suara sonor pada lobus paru
Auskultasi: Vesikuler +/+, Whezing -/-,
Rhonchi -/-
Jantung
Inspeksi: Bentuk simetris, ictus cordis
tidak tampak, tidak ada massa dan tidak
terdapat luka.
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi: Redup pada area jantung, batas
jantung tidak ada pembesaran
Auskultasi: Bunyi jantung reguler, tidak
ada mur-mur
Abdomen dan pinggang
Inspeksi: Abdomen tampak simetris, tidak
tampak adanya benjolan, tampak jaringan
parut.
Auskultasi: Bising usus 10 x/menit
Palpasi: Terdapat nyeri tekan pada
kuadran kanan bawah.
Perkusi: Kuadran kanan atas timpani,
kuadran kiri atas timpani, kuadran kanan
 bawah timpani, kuadran kiri bawah
timpani.
Alat kelamin
Tidak terpasang urine cateter
Ekstremitas
Atas: Dapat digerakkan dan tidak terdapat
edema. Kekuatan otot 5/5.
Bawah: Dapat digerakkan dan tidak
terdapat edema. Kekuatan otot 5/5.
INSPEKSI (Back Bone):
Tidak terdapat krepitasi, kifosis (-), lordosis
(-), skoliosis (-), deformitas (-).
f. Riwayat Penyakit Terdahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti kencing manis, tekanan darah
tinggi ataupun penyakit menular seperti TBC.
g. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
memilik penyakit yang sama seperti klien.

Genogram
Keterangan:
: Laki-laki hidup
: Perempuan hidup
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan Meninggal
: Garis Pernikahan
: Garis Keterunan
: Tinggal Serumah
: Pasien
Klien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Klien
memiliki dua orang anak perempuan yang belum menikah.
Klien tinggal bersama kedua anaknya dan suaminya.

h. Pola Pemenuhan ADL

Kebutuhan Nutrisi: Klien mengatakan kurang nafsu
makan, mual muntah, makan porsi tidak dihabiskan.
Pola Eliminasi: Klien mengatakan BAB 1-2x sehari
dengan konsistensi lembek, bau khas feses dan BAK
5-6x sehari.
Pola Istirahat Tidur: Klien mengatakan sebelum
sakit klien istirahat jam 21.00-05.00 dan tidak
ada masalah dengan istirahat tidur.
Pola aktifitas: Klien mengatakan nyeri bertambah
saat melakukan aktivitas.
Pola Kebersihan Diri: Klien mengatakan sebelum
sakit mandi 1-2 kali sehari, menggunakan sabun
dan shampoo. Keramas kadang 2-3 kali seminggu.
Pola Komunikasi: Klien mengatakan tidak mengalami
gangguan bicara.
Pola Koping : Klien mengatakan dapat menerima
keadaan sakitnya dan selalu berdoa agar
diberikan kesembuhan.
i. Pemeriksaan laboratorium
Laboratorium :
Tanggal 26/09/2016:
No Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

1 HB 12,4 L(14-18) g/dl

P(12-16)

2 Leukosit 10,3 4,0-11,0 10^6/ul

3 Trombosit 190 150 350 10^6/ul

Rontgen : -
EKG : Normal sinus rytme
Terapi medic:
Infus RL 0,9% 20 tetes/menit
Inj. Ceftriaxone 1x2 gr/IV
Inj. Metronidazole 3x500 mg/IV
Inj. Ranitidine 4 mg/IV
Inj. Ondancentron 4 mg/IV
Rencana:
Dipidahkan ke ruang perawatan
Tunggu jadwal operasi apendektomi
 II. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Fekolit, benda asing Nyeri
DS:
- Klien mengatakan nyeri
Obstruksi pada lumen
pada perut bagian
apendik
kanan bawah,
- nyeri bertambah jika
Suplay aliran darah
melakukan aktivitas.
menurun
P : Apendik akut perforasi
Q : Seperti di tusuk-tusuk
Mukosa terkikis
S : 6
T : Setiap saat
Appendiksitis
DO:
- tampak berjalan
Perforasi
memegang daeah nyeri
- Klien tampak meringis
Nyeri
kesakitan,
- nyeri tekan pada
abdomen kuadran kanan
bawah,
- TTV:
- TD 100/80,
Nadi 85x/menit,
RR 18 x/menit,
Suhu 370C
DS: Apendiksitis Resiko
- Klien mengeluh lemas,
Perubahan
- Mual dan muntah 2x, Distensi abdomen
nutrisi
- kurang nafsu makan.
Menekan gaster kurang dari
- pusing
kebutuhan
Peningkatan produksi
DO: tubuh
HCL
- K/u lemah
- Konjungtiva tidak Mual muntah
 anemis Anoreksia
- Kesadaran composmentis
Perubahan nutrisi
- GCS 15 (E4V5M6)
kurang dari
kebutuhan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tgl/Jam No.Dx Diagnosa Keperawatan Paraf
26/09/2016 1 Nyeri berhubungan dengan
12.30 WIB distensi jaringan usus oleh
inflamasi

2 Resiko Perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia
dan mual muntah
 IV. PLANNING

Tanggal No.Dx Tujuan/ Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

26 sep 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri. 1. Mengetahui persepsi dan
2016 reaksi klien terhadap
keperawatan selama 1x2 jam
nyeri serta sebagai dasar
diharapkan nyeri berkurang
keefektifan untuk
dengan Kriteria hasil: intervensi selanjutnya.
2. Monitor tanda - tanda 2. Perubahan frekuwensi
Nyeri berkurang
vital. jantung atau TD menujukkan
Klien dapat melakukan
bahwa klien mengalami
relaksasi napas dalam
nyeri.
TTV dalam batas
3. Ciptakan lingkungan 3. Rangsangan yang berlebihan
normal
yang tenang. dari lingkungan akan
memperberat rasa nyeri.
4. Ajarkan teknik 4. Teknik distraksi dan
distraksi dan relaksasi dapat mengurangi
relaksasi. rasa nyeri yang dirasakan
klien.
 5. Kolaborasi dengan tim 5. Analgetik berfungsi untuk
medis dalam pemberian mengurangi rasa sakit
analgetik. klien.

26 sep 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Awasi keluhan 1. Berguna dalam pilihan

2016 anoreksia, mual/muntah. intervensi yang tepat.
keperawatan selama 1x2 jam
2. Berikan makanan sediki 2. Makan banyak sulit untuk
diharapkan status nutrisi
dalam frekwensi sering. diatur apabila klien
adekuat dengan kriteria anoreksia.
3. Lakukan perawatan mulut 3. Menghilangkan rasa tidak
hasil :
sebelum makan enak dan meningkatkan
Nafsu makan baik. nafsu makan
Tidak ada keluhan 4. Timbang berat badan. 4. Penurunan BB menunjukkan
mual/muntah. tidak adekuatnya nutrisi
klien.
5. Kolaborasi dalam 5. Memperbaiki kekurangan dan
pemberian obat vitamin membantu dalam proses
B kompleks, vitamin penyembuhan
tambahan dan diet lain
sesuai indikasi
V. IMPLEMENTASI

No.Dx Tanggal/Jam IMPLEMENTASI Paraf

1 26 sep 2016 1. Mengkaji tingkat nyeri.
Pukul 12.32 2. Memonitor tanda - tanda
vital.
3. Menciptakan lingkungan yang
tenang.
4. Mengajarkan teknik distraksi
dan relaksasi.
5. Mengkolaborasi dalam
pemberian analgetik

2 26 sep 2016 1. Mengawasi keluhan anoreksia,

Pukul 12.32 mual/muntah.
2. Mmberikan makanan sedikit
dalam frekwensi sering.
3. Melakukan kolaborasi dalam
pemberian obat antiemetikum
 VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/ Jam No.Dx EVALUASI Paraf

26 sep 1 S: Klien mengatakan nyeri berkurang

2016 P: Apendik akut perforasi
Pukul Q: Seperti ditusuk-tusuk
13.00 R: Perut kuadran kanan bawah
S: 3
T: Setiap saat
O: Klien tampak meringis kesakitan,
nyeri tekan kuadran kanan bawah,
klien dapat melakukan relaksasi napas
dalam,
- TTV:
- TD 120/90,
- Nadi 87x/menit,
- RR 18 x/menit,
- Suhu 37,1 0C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
26 sep 2 S : Klien mengatakan klien masih lemas,
2016 mual berkurang, muntah (-), klien mau
Pukul makan sedikit-sedikit
13.00 O :
- K/u lemah
- Kesadaran composmentis
- Konjungtiva tidak anemis
- Klien kooperatif
- GCS 15 (E4V5M6)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi