MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU

BERSALIN

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama Ibu : …………………… Nama Suami : ………………………
Umur : …………………… Umur : ………………………
Suku / kebangsaaan : …………………… Suku / kebangsaan : ………………………
Agama : …………………… Agama : ………………………
Pendidikan : …………………… Pendidikan : ………………………
Pekerjaan : …………………… Pekerjaan : ………………………
Alamat Rumah : …………………… Alamat Rumah : ………………………
Telp : …………………… Telp : ………………………

B. ANAMNESE (DATA SUBJEKTIF)

Pada tanggal : …………………… Pukul : …………… Oleh : …………………
1. Alasan masuk kamar bersalin : ………………………………………………………
2. Tanda-tanda bersalin :
 Kontraksi ………………Sejak tanggal : ………………Pukul : ……………….
 Frekwensi ………………………. x setiap 10 menit.
 Lokasi ketidak nyamanan : ………………………………………………………
 Pengeluaran pervaginam :
 Darah lendir : ( …… ) Ada ( …… ) Tidak Ada
 Air Ketuban : ( …… ) Ada ( …… ) Tidak Ada
Jumlah : ……… CC Warna : ……………..
 Darah : ( …… ) Ada ( …… ) Tidak ada
Jumlah : ……. ……… Warna : ……………..
3. Riwayat kehamilan sekarang
 HPTH : …………………..
 Haid bulan sebelumnya : …………………. Lamanya :
………………………
 Siklus : …………… hari
 ANC : Teratur / tidak teratur, frekwensi : ………….. x di ……………..
 Keluhan/Penyakit pada kehamilan ini
( …… ) Anemi
 ( …… ) PE
( …… ) DM
( …… ) Jantung
4. Riwayat Imunisasi :
 TT 1 tanggal: …………………… bulan : …………………….
 TT 2 tanggal: …………………… bulan : …………………….
5. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :
6. kesiapan menghadapi persalinan :
( …… ) Siap ( …… ) Tidak siap, jelaskan : …………………….
7. Pendamping persalinan yang diinginkan : …………………………….

8. Riwayat kehamilan, persalinan yang lalu :

N Usia Usia Jenis Komplikasi Jenis Kelamin PB/BB Keadaan Keadaan

Tempat Penolong Lactasi
o Sekarang Kehamilan Persalinan Ibu Bayi bayi Bayi Nifas

9. Makanan dan minuman terakhir, pkl : ………………………..

Jenis makanan : ………………………………………………..
10. BAK terakhir : ………………………………………………..
BAB terakhir : ………………………………………………..
11. Tidur : ………………………………………………..

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Penampilan Fisik : ………………………………………….
2. Keadaan emosional : ………………………………………….
3. Tanda Vital : ………………………….
 TD : ………………… MmHg
 RR : ………………… x
 Pols/HR : ………………… x
 Suhu : ………………… oc
4. TB : …………….. Cm BB : …………….. Kg
5. Muka :
 Kelopak mata : ………………………….
 Konjungtiva : ………………………….
 Sklera : ………………………….
6. Mulut dan gigi :
 Lidah dan gigi : ………………………….
 Tonsil : ………………………….
 Pharing : ………………………….
7. Leher :
Kelenjar thyroid : Pembesaran Kelenjar : ( …… ) Ada ( …… ) Tidak ada.
8. Kelenjar getah bening : Pembesaran Kelenjar : ( …… ) Ada ( …… ) Tidak ada.
Lokasi : …………………………………
9. Dada : ( …… ) Simetris
( …… ) Asimetris
( …… ) Dada burung
Jantung : ( …… ) Rhitme
( …… ) Ekstra systole
Paru : ( …… ) Whizing
( …… ) ……………….
Payudara : ( …… ) Simetris
Putting susu : ( …… ) Masuk kedalam
( …… ) Daftar
( …… ) Menonjol
Benjolan : ( …… ) Ada, jelaskan
( …… ) Tidak ada
Pengeluaran : ( …… ) Ada, jelaskan
( …… ) Tidak ada,
Rasa nyeri : ( …… ) Ada, jelaskan
( …… ) Tidak ada
Lain – lain : ………………………………….
10. Abdomen
 Pembesaran : ( …… ) Simetris
( …… ) Asimetris
 Benjolan : ( …… ) Mioma
( …… ) Lain – lain, jelaskan :
 Bekas luka operasi : ( …… ) Ada ( …… ) Tidak ada
 Striae : ( …… ) Lividae ( …… ) albicans
 Linia : ( …… ) Nigra ( …… ) Alba
 Pembesaran Lien/Liver : ( …… ) Ada, jelaskan
( …… ) Tidak ada
 Kandung kemih : ( …… ) Kosong
( …… ) Penuh
11. Pemeriksaan kebidanan ( Kala I ) :
 Palpasi uterus
 Tingkat fundus uteri : ……………….. cm
 Kontraksi : ……………….. detik
 Fetus : Letak : ( …… ) Memanjang ( …… ) Melintang
Presentasi : ……………………………………..
Posisis : ( …… ) Puki ( …… ) Puka
Penurunan : ……………………………………..
Pergerakan : ……………………………………..
TBBJ : ……………………………………..
 Auskultasi
 DJJ : ……………………………………
 Frekwensi : ……………….. x Teratur / Tidak
 Punctum maximum : ……………………………………
12. Anogenital ( Inspeksi )
 Prineum : Luka parut : ……………………………………
 Vulva vagina : Warna : ……………… Luka : ………………
Fistula : …………………… Vrices : ………………
 Pengeluaran vaginam : ………… Warna : …………. Jumlah : ………… cc.
 Kelenjar bartholini : Pembengkakan : …………. Konsistensi ………….
 Anus : Haemoroid :
………………………………………….

Pemeriksaan dalam
 Atas Indikasi : ………………… Pkl : ………… Oleh : ……………
 Dinding vagina : …………………..
 Portio : ( …… ) Teraba, jelaskan :
( …… ) tidak teraba
Posisi portio : ( …… ) Ante flexi
( …… ) Retro flexi
 Pembukakan servik : ………………….. cm
 Konsisten : ( …… ) Lembek ( …… ) Kaku
 Penurunan bagian terendah :
 Hodge : ………………………………………….
 Persentasi fetus : ( …… ) Kep ( …… ) Bokong
( …… ) DLL
 Posisi fetus : ( …… ) UUK ( …… ) Sakrum
( …… ) DLL
 13. Pelvimetri Klinik
 Spina ischiadica : ( …… ) Runcing ( …… ) Tumpul
 Promontorium : ( …… ) Teraba ( …… ) Tidak teraba
 Linia inominata : ( …… ) Teraba ½ ( …… ) Teraba 2/3
 Arcus pubis : ( …… ) >90o ( …… ) <90o

PENGKAJIAN KALA II

A. ANAMNEA ( SUBJEKTIF )
 Keinginan meneran : ( …… ) Ada ( …… ) Tidak
ada
 Perasaan adanya tekanan pada anus / vagina : ( …… ) Ada ( …… ) Tidak ada
 Rasa nyeri : ( …… ) Ada ( …… ) Tidak ada

B. PEMERIKSAAN FISIK ( OBJEKTIF )

1. Penampilan Fisik : …………………………………………………..
2. Keadaan emosional : …………………………………………………..
3. Tanda Vital
 TD : ………………….. mmHg
 HR : ………………….. x
 RR : ………………….. x
 Suhu : ………………….. oc
4. Pemeriksaan kebidanan :
a. Abdomen
His : Frekwensi : ………….. x Lamanya : ………….. detik
DJJ : Frekwensi : ………….. x Reguler / Ireguler
b. Genital
Perineum : ( …… ) menonjol, jelaskan
( …… ) Tidak menonjol
 Vulva / anus : ( …… ) Terbuka
: ( …… ) Tidak terbuka
 Posisi : ( …… ) Terlihat : - Maju mundur
- Menetap, diameter 5 – 6 cm

PENGKAJIAN KALA III

A. ANAMNESE ( SUBJEKTIF )
 Keinginan meneran : ( …… ) Ada ( …… ) Tidak ada
 Mules : ( …… ) Ada ( …… ) Tidak ada
  Keluhan lain, jelaskan: ………………………………………
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Penampilan fisik : ………………………………………
2. Keadaan emosional : ………………………………………
3. Tanda vital : ………………………………………
 TD : ………………… mmHg
 RR : ………………… x
 HR : ………………… x
 Suhu : ………………… oc
4. Pemeriksaan kebidanan
a. Abdomen
 TFU : ………………………………………
 Konsistensi uterus : ( …… ) Keras ( …… ) Bulat
( …… ) Lembek ( …… ) Melebar
 Kandung kemih : ( …… ) Kosong ( …… ) Penuh
b. Genital
 Tali pusat : ( …… ) Semakin memanjang
( …… ) Menetap
 Pengeluaran dari vagina : ………………… Jelaskan : ………………………....
5. Pemeriksaan plasenta
 Permukaan maternal :
 Cotiledon : ( …… ) Utuh( …… ) Tidak utuh
 Permukaan fetal : ……………………………………….
 Selaput korion dan amnion : ( …… ) Utuh( …… ) Tidak Utuh
 Diameter plasenta amnion : ……………… Cm
6. Pengkajian tali pusat
 Insersi tali pusat : ………………
 Panjang tali pusat : ………………
 Konsistensi cairan ShelleWharton : ………………

PENGKAJIAN KALA IV

A. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

1. Pemasaran : ( ……) Gembira
( ……) Sedih ( ……) merasa tertekan, jelaskan.
2. Keluhan fisik
 Mules : ( …… ) Ada ( …… ) Tidak ada
 Lelah : ( …… ) Ada, jelaskan ( …… ) Tidak ada
 Kedinginan : ( …… ) Ada, jelaskan ( …… ) Tidak ada
  Nyeri : ( …… ) Ada, jelaskan ( …… ) Tidak ada
 Haus : ( …… ) Ada ( …… ) Tidak ada
 Lapar : ( …… ) Ada ( …… ) Tidak ada
 Lain-lain, jelaskan: …………………………………………………..

B. PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF)

1. Penampilan fisik
 Pucat : ( …… ) Ya ( …… ) Tidak
 Gelisah : ( …… ) Ya ( …… ) Tidak
 Keringat : ( …… ) Ya ( …… ) Tidak
 Gemetar : ( …… ) Ya ( …… ) Tidak
2. Keadaan emosional
 Nampak takut : ( …… ) Ya ( …… ) Tidak
 Inkoheren : ( …… ) Ya ( …… ) Tidak
 Lain-lain, jelaskan:
3. Tanda vital
 TD : ………………… mmHg
 RR : ………………… x
 HR : ………………… x
 Suhu : ………………… oc
4. Pemeriksaan kebidanan
a. Abdomen
 TFU :
 Konsistensi uterus : ( …… ) Keras ( …… ) Lembek
: ( …… ) Bulat ( …… ) Melebar
 Kandung kemih : ( …… ) Kosong ( …… ) Penuh
b. Genital
 Luka jalan lahir : ( …… ) Tidak ada
: ( …… ) Ada Lokasi :
Panjang/Lebar :
 Pengeluaran darah vaginam:
 PENGKAJIAN BBL

1. Apgar Score

Jlh
Tanda 0 1 2
Nilai
Menit [ ] Frekwenswi jantung [ ] Tidak ada [ ] <100 [ ] >100
Ke-1 [ ] Usaha bernafas [ ] Tidak ada [ ] Lambat tak teratur [ ] Menangis kuat
[ ] Tonus otot [ ] Lumpuh [ ] Ext. flexi sedikit [ ] Gerakan aktiv
[ ] Reflex [ ] Tak bereaksi [ ] Gerakan sedikit [ ] Menangis
[ ] Warna [ ] Biru/Pucat [ ] Tumbuh kemerahan [ ] Kemerahan
tangan dan kaki
Menit [ ] Frekwenswi jantung [ ] Tidak ada [ ] <100 [ ] >100
Ke-5 [ ] Usaha bernafas [ ] Tidak ada [ ] Lambat tak teratur [ ] Menangis kuat
[ ] Tonus otot [ ] Lumpuh [ ] Ext. flexi sedikit [ ] Gerakan aktiv
[ ] Reflex [ ] Tak bereaksi [ ] Gerakan sedikit [ ] Menangis
[ ] Warna [ ] Biru/Pucat [ ] Tumbuh kemerahan [ ] Kemerahan
tangan dan kaki

2. PB : ……………. Cm BB : …………… gr
Eliminasi
 Miksi : udah/belum warna : ………… tgl : ……… pk : …………
 Meconeum : udah/belum warna : ………… tgl : ……… pk :
…………

II. INTERPRETASI DATA

Identifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Mengidentifikasi diagnosa dan masalah potensial sesuai dengan diagnosa dan masalah yang
sudah diidentifikasi
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter untuk dikonsultasikan atau
ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai kondisi kilien.
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH:

Menyusun rencana yang menyeluruh dengan rasional, meliputi:
1. Terapi dan asuhan
2. Pendidikan kesehatan
3. Konseling
4. Kolaborasi (bila diperlukan)
5. Rujukan (bila diperlukan)
6. Tindak lanjut

VI. PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI

Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah V
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

VII. EVALUASI
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………