STATUS PERSALINAN

No CM NO REG
Hari / Tanggal Masuk : …………………/…………………. Jam ……….. Petugas :

IDENTITAS PASIEN
Nama : …………………………… Nama Suami : ……………………………
Umur : …………………………… Pekerjaan : ……………………………
Pekerjaan : …………………………… No HP : ……………………………
Alamat : ……………………………

DATA SUBYEKTIF
1 Riwayat Haid : Siklus ……………. Hari Lama Haid : ………….. Hari
HPHT …………………………. HPL ………………………….
2 Perkawinan :………….. Kali dengan suami sekarang ………. Tahun
3 Riwayat ANC :
G …….. P …….. A …….. Umur Kehamilan …………….
Periksa rutin ………… Kali Tempat : ………………………. KB seb hamil …………..
4 Riwayat Kehamilan Sekarang
□ Anemia □ Asma □ Preeklamsia □ Diabetes □
Infeksi
□ Hipertensi □ Perdarahan □ Tuberkulosis □ Penyakit jantung
Penambahan berat badan selama hamil …………… Kg
5 Riwayat Persalinan Lalu
Keadaan Cara Keadaan Tgl Keadaan Tempat &
No Keterangan
hamil Pesalinan Nifas Lahir Anak Penolong

DATA OBYEKTIF
1 Tanda Vital
TD : ………………mmHg RR : …………kpm BB :………..cm LP :………..cm
HR : …………kpm S : …...…..° C TB :………..cm
2 Keadaan Umum
Kesadaran □ Baik □ Menurun □ Tdk Sadar Gizi □ Baik
Kepala □ Normal □ Kelainan □ Sedang
Mata □ Normal □ Kelainan □ Jelek
Hidung □ Sekret □ Polip
Telinga □ Serumen □ Polip
Mulut □ Normal □ Caries
Dada Jantung □ Normal □ Kelainan
Paru □ Normal □ Kelainan
Extremitas Atas Edema □ Ya □ Tidak Varises □ Ya □ Tidak
Bawah Edema □ Ya □ Tidak Varises □ Ya □ Tidak
3 Status Obstetrik
Pemeriksaan Luar Posisi Janin Puka / Puki
TFU : ………… cm His a Frekwensi :……………………kpm
 Letak Janin Memanjang / Lintang b Kekuatan Baik / Sedang / Lemah
Presentasi Kepala / Bokong / Bahu c Irama Teratur / Tidak teratur
DJJ a Frekwensi :……………………kpm
b Irama Teratur / Tidak teratur
4 Pemeriksaan dalam
v/u : ………………………… Ketuban : …………………………
Dinding Vagina : ………………………… Presentasi : …………………………
Portio : ………………………… Posisi : …………………………
Pembukaan : ………………………… Penurunan : …………………………
5 Pemeriksaan Laboratorium
………………………………………………………………………………………………………
DIAGNOSA KEBIDANAN
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
PEMANTAUAN
TANDA VITAL HIS DJJ
Tgl /
Terat VT Tindakan
Jam TD N S RR +/- Frek Lama Kuat Frek ur

LAPORAN PERSALINAN
1 Tanggal Persalinan ……………………………. Jam ………………. WIB
2 Jenis Persalinan …………………………….
3 Jenis Kelahiran Spontan / Manual Aid
4 Lama Persalinan Kala I : …………Jam ……… Menit
Kala II : …………Jam ……… Menit
Kala III : …………Jam ……… Menit
5 Perineum Utuh / Episiotomi / Rupture : Derajat I / Derajat II / Derajat III
6 Komplikasi Ibu Ibu Pedarahan / Infeksi / Lain lain
Bayi Asfiksia / Trauma / Infeksi / Lain lain
7 Lama Ketuban Pecah : …………Jam ……… Menit
8 Kondisi Air Ketuban Jernih / Keruh / Berbau / Mekonium

Keadaan Pasca Persalinan

Keadaan Umum Ibu
1 TTV TD : ………………mmHg RR : …………kpm
HR : …………kpm S : …...…..° C
2 Uterus : TFU : .……….Atas pusat / Setinggi Pusat /……….....Bawah Pusat
Kontraksi : Kuat / Sedang / Lembek
3 Perdarahan Kala III : ………………ml Perdarahan Kala IV : ………………ml
4 Keadaan Bayi : Sehat / Lahir Mati
Bila Lahir Mati : Tdk maserasi / Maserasi Maserasi Derajat I / II / III
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Berat Badan : ………… gram
Panjang Badan : ………… cm
Lingkar Kepala : ………… cm
Lingkar Dada : ………… cm
Kelainan Kongenetal ………………………………………….
5 Plasenta : Lengkap / Tidak Lengkap Bentuk : Cakram / Oval / Lain
6 Tali Pusat : Panjang………. Cm , Insersi :…………….. , Kelainan ………………

Wonosobo , …………………………….
Penolong Persalinan

………………………………………….
PENGAMATAN NIFAS
TANDA VITAL
Tgl / Keadaan Mamae / KONT Perineu Perdara BAB /
Lochea IMD
Jam Umum Laktasi UTERUS m han BAK
TD N S RR

CEKLIST PEMULANGAN PASIEN POST PARTUM DAN NEONATUS

Dilakukan
Kriteria Pemulangan Pasien Post Partum dan Neonatus
Ya Tidak
IBU
1 KU
2 Kesadaran
3 TTV TD : ………………mmHg RR : …………kpm
HR : …………kpm S : …...…..° C
 4 Pemeriksaan Kontraksi Uterus & TFU Sebutkan :
5 Pemeriksaan Perdarahan Sebutkan
6 Pemeriksaan Eliminasi ( BAB/ BAK) Sebutkan
7 Apakah Ibu Mobilisasi dengan baik
8 Apakah Menyusui dengan baik
9 Obat / Terapy yang diberikan

Masalah / Keluhan
BAYI
1 Keadaan Umum
2 Apakah Kulit bayi kemerahan
Apakah Nadi bayi Normal
Apakah Suhu Bayi Normal
Apakah Pernafasan Bayi Normal
Apakah Bayi Menangis kuat
3 Apakah dilakukan Antropometri
Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan
Berat Badan : gram LK / LD : cm
Panjang Badan : cm Lila : cm
4 Apakah Bayi Menyusu dengan Baik
5 Dilakukan Pemeriksaan reflex
Sucking reflex ( Menghisap )
Rooting reflek ( Mencari )
Palmar grasp Reflex ( Menggenggam )
Babinski reflex ( Jempol bayi dan jari terbuka saat di elus telapak kaki )
Moro reflex ( Terkejut )
Tonic Neck Reflex ( Kepala Bayi menengok ke satu sisi )
6 Pemeriksaan Anus
Pola Eliminasi ( BAB / BAK )
Pemberian Vitamin K danSalp mata
Pemberian Imunisasi HB 0
7 Masalah / Keluhan

Wonosobo …………..
Petugas

IDENTIFIKASI BAYI

Bidan Penolong No Reg

Nama Ibu : ………………………

Nama Ayah : ………………………

Tanda Tangan Ibu & Ayah Hari / Tgl lahir Jam Jenis Kelamin Warna Kulit
 Berat Badan Panjang Badan LK / LD Tanda Lahir

Cap Jari Tangan Kanan Ibu Cap Telapak Kaki Kiri Bayi Cap Telapak Kaki Kanan Bayi

Sewaktu pulang
Saya menyatakan bahwa pada saat pulang telah menerima bayi saya kemudian memeriksanya
dan meyakinkan bahwa bayi tersebut adalah betul brtul bayi saya .
Saya mengecek keterangan pengenal yang Sesuai

Wonosobo ,……………………..
Tanda tangan Ibu Tanda Tangan Bidan

(……………………………………) (……………………………………)