IKATAN BIDAN INDONESIA

BPM : Bidan: Noorbainah, AM.Keb

SIPB Nomor: 503/274/SIPB/VIII.09/Dinkes
Jl. Kelayan B Tengah Gg. Melati No. 14 RT. 012 RW. 002 Telp: 0511-7232789, 085248313188
Kel. Kelayan Tengah Kec. Banjarmasin Selatan KodePos: 70242 Banjarmasin.

KARTU IBU

BPM : Bidan: Noorbainah, AM.Keb No. Indeks/ Kode :

Kelurahan : Kelayan Tengah Tgl.Pendaftaran Pertama :
Kab/ Kota : Kota Banjarmasin Nama Pemeriksa :

IDENTITAS IBU IDENTITAS SUAMI RIWAYAT PERKAWINAN

Nama : Kawin Ke Lama Kawin Sebab Pisah Sebab Meninggal
Umur : . Tahun Cerai Meninggal
Agama :
Alamat :
Telpon :
Kelurahan :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Buku KIA : Punya/ Belum, diberi tanggal:.

RIWAYAT KEHAMILAN PERSALINAN DAN KB

HAMIL KEADAAN
KOMPLIKASI
KOMP PERSALINAN TEMPAT PERSALINAN PENOLONG KEADAAN BBL ANAK
PERSALINAN
LIKASI SEKARANG
A
K
APB

HT
Aburtus
AIPS
IUFD
Normal
SU
Aiat
SC
RS
Pusk
BPM
Rumah
Lain-lain
P.Lama
Infeksi
HPP
Infus
Dokter
Bidan
Lain-lain
P/L
Berat
Sehat
Sakit
Mati

Hidup

Mati
K S
B
e I

1
2
3
4
5
6
7

RIWAYAT KEHAMILAN, SEKARANG

G:
Haid : Teratur/ Tidak HPHT .. HPL .. KELUHAN UTAM PASIEN
BB sebelum hamil : Kg
Mual/ Muntah : Tidak/ Kadang-kadang/ Terus-menerus
Pusing : Tidak/ Kadang-kadang/ Terus-menerus
Nyeri Perut : Ada/ Tidak
Gerak Janin : Aktif/ Jarang/ Tidak ada HASIL SKOR KSPR : RST/ RT/ RR
Oedema : Tidak ada/ ada ( Tibia/ Umuma ) DETEKSI OLEH TENAGA KESEHATAN : +/-
Nafsu Makan : Baik/ Menurun DETEKSI OLEH MASYARAKAT : +/-
Pendarahan : Tidak ada/ ada ( sejak .. ) RUJUK KE :
Penyakit yang diderita bumil : Paru/ DM/ Epilepsi/ Hati/ Psikosis/ Ginjal/ Malaria/ Jantung/ Hipertensi/ Asthma/ Diare lama/ PMS
Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi/ DM/ Paru/ Jantung/ Psikosis/ gameli
Kebiasaan ibu : Merokok/ Minuman Keras/ Narkotika/ Minum Jamu/ Pijat Perut
Status TT :
Perhatian !! Adakah Faktor Resiko HIV AIDS :: Ada/ Tidak, ( Jika Ada : Tranfusi/ Pengguna Narkoba Suntik/ Multi Partner Sex/ Tatto-Tindik