FORM B

CATATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA

Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)

Nomor Klien :…………
Nama : ……………………………….. Perkawinan Pasangan …kali
Umur : …….. Tahun Klien …kali
Suku Bangsa :………… Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................
Agama : .................... Pendidikan terakhir : ...............................
Berat Badan : …….. Kg Jumlah anak kandung :…….
Tinggi Badan : …….. Cm
Alamat : ……………………………….. RT/RW :…………….. Desa/Kelurahan ………………...

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Ya Tidak Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker …...……..

Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)

Beri tanda pada gambar :

●  Keras
▒ Kenyal
○ Bergerak
    Tidak bergerak
Payudara Kanan
Payudara Kiri
Kulit Normal Abnormal
Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah

Areola/Papilla Normal Abnormal

Retraksi Luka basah Cairan abnormal
dari puting susu
Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran ……x…….cm
Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara
Normal
Anjurkan SADARI setiap bulan
Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun

Kemungkinan kelainan payudara jinak

Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Dicurigai kelainan payudara ganas
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
ami........................

Luka basah

Cairan abnormal
dari puting susu
Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)
Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks
Vulva Sebutkan ……………………
Vagina Sebutkan ……………………
Serviks Sebutkan ……………………

Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan ……………………
Adnexa Sebutkan ……………………
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan ……………………
(jika diindikasikan)

Hasil IVA & Penatalaksanaan

Hasil IVA
IVA Negatif
Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera
melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)

IVA Positif
Beri konseling tentang risiko kanker
leher rahim dan piihan pengobatan
Menerima pengobatan yang dianjurkan
Tanggal kunjungan ulang ……………….
Pengobatan yang diberikan
Krioterapi (petunjuk diberikan)
Lainnya (petunjuk diberikan) …………

Diduga IMS
Diobati …………………………… Dirujuk …………………………….

Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio

Nama pemeriksa...............

Tanda tangan tanggal ………………

Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :…………………………………………..

dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa: ……………………………………

setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan
yang akan saya alami.
…………………., ……………….. 20….
Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan
(……………………………) (……………………….) (……………………………..)
Form C
KARTU DETEKSI DINI
KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA

Puskesmas/Polindes/Pustu/BPM................
......

NIK:
No Register:
Nama:
Umur:
Alamat:
Tanggal Pemeriksaan:

Hasil penapisan Payudara

Normal
Benjolan
Kelainan Payudara lain ................................

Hasil Penapisan Leher Rahim

Normal
IVA (+)
Curiga Kanker Leher rahim
Kelainan ginekologi Lain..............................

Tindak lanjut
Kontrol ulang :

Terapi: .............................................

Dirujuk ke:..............................................

Nama petugas: ............................

No.Kontak person petugas : .............................
 FORMULIR REGISTER DETEKSI DIN
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHE
PUSKESMAS
Puskesmas : ……………………
Kabupaten : ………………
Provinsi : ……………..
Bulan : …………..
Hasil Pemeriksaan Payudara
Dirujuk
No Tgl No. Reg Nama Umur Alamat
Normal Tumor/ Curiga
benjolan Ca
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
TOTAL
 Form D
GISTER DETEKSI DINI
DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

iksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Dirujuk Dirujuk
IVA IVA Keterangan
Kel.
Positif Negatif Lesi Curiga Kel Gin
Payudara Papsmear
luas Ca Lain
Lain
[10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17]

………………,
Kepala Puskesmas …………………… /

…………………………………
NIP. …………………………..
 FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS/RS
Puskesmas/RS : ……………………
Kabupaten : ……………… Bulan : …………..
Provinsi :……………. Tahun : …………

Pelaksanaan Krio
IVA IVA ulang Pra
No No. Reg Nama Alamat Umur pertama Krio
Hari Hari yg
(tgl) yang berbeda
sama (tgl)
Pos Neg
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]

TOTAL

………………,
Kepala Puskesmas ……………

…………………………………
NIP. …………………………..
 Form E
POSITIF
EHER RAHIM
RS

Alasan Kunjungan Ulang

IVA Pasca krio IVA Pasca Keterangan

Ada 6 bln krio 1 thn
Keluhan
Pos Neg Pos Neg
[11] [12] [13] [14] [15] [16]

………………,
Kepala Puskesmas …………………… /

…………………………………
NIP. …………………………..