CATATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara
Normal
Anjurkan SADARI setiap bulan
Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun
Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan ……………………
Adnexa Sebutkan ……………………
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan ……………………
(jika diindikasikan)
IVA Positif
Beri konseling tentang risiko kanker Pengobatan yang diberikan
leher rahim dan piihan pengobatan Krioterapi (petunjuk diberikan)
Menerima pengobatan yang dianjurkan Lainnya (petunjuk diberikan) …………
Tanggal kunjungan ulang ……………….
Diduga IMS
Diobati …………………………… Dirujuk …………………………….
Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio
Nama pemeriksa...............
Setelah mendapat penjelasan dari petugas kesehatan, Saya menyatakan dengan sesungguhnya telah
memberikan PERSETUJUAN/TIDAK SETUJU untuk dilakukan pemeriksaan IVA tes. Yang tujuan, sifat dan
perlunya pemeriksaan tersebut di atas beserta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh
petugas kesehatan dan telah Saya mengerti sepenuhnya.
Demikian surat persetujuan ini Saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Indramayu, ……………….. 20….
Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan
Puskesmas/Polindes/Pustu/BPM......................
NIK:
No Register:
Nama:
Umur:
Alamat:
Tanggal Pemeriksaan:
Tindak lanjut
Kontrol ulang :
Terapi: .............................................
Dirujuk ke:..............................................
H. Tarmudi
NIP. 19701126 199103 1 004
Form E
FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS/RS
Puskesmas/RS : ……………………
Kabupaten : ……………… Bulan : …………..
Provinsi :……………. Tahun : …………
TOTAL
………………,
…………………………………
NIP. …………………………..