NRM :…………………………………….

PEMERINTAH KOTA BEKASI

Nama :…………………………………….
DINAS KESEHATAN
Jenis Kelamin :…………………………………….
UPTD RSUD KELAS D TELUK
Tanggal lahir :……………………………………
PUCUNG
Jl.. Lingkar Utara RT 002 RW 006
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Kel. Treluk Pucung Kec. Bekasi Utara

Tanggal Pengkajian: …………… 20…… Pukul: ………… Unit Kerja: …………………

PENGKAJIAN AWAL PASIEN TERINTEGRASI RAWAT INAP

(Formulir ini harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang waktu inap)

ANAMNESIS
Data diperoleh dari pasien atau orang lain, hubungan dengan pasien ………………………………………….

KELUHAN UTAMA:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

FAKTOR RISIKO: ☐ Tidak ada

☐ Merokok, sejak ……………….., jumlah ………….. batang/hari
☐ Makan makanan yang berlemak
☐ Jarang berolahraga
☐ Minum minuman yang beralkohol, sejak ……………….., jumlah …………..
☐ Risiko lainnya, sebutkan ………………………

RIWAYAT PENYAKIT
RIWAYAT PENYAKIT : ☐ Tidak ☐ Ya,
Sebutkan 1. ………… Sejak Kapan …………………
2. ………… Sejak Kapan …………………
3. ………… Sejak Kapan …………………
RIWAYAT DIRAWAT : ☐ Tidak ☐ Ya, Sakit
Sebutkan 1. ………… Tanggal …………………
2. ………… Tanggal …………………
RIWAYAT OPERASI : ☐ Tidak ☐ Ya, Pernah dioperasi
Sebutkan 1. ………… Tanggal …………………
2. ………… Tanggal …………………

RIWAYAT PENGOBATAN:
Alat implant yang sedang digunakan:
☐ Tidak ada, ☐ Ada, sebutkan…………………………………….
Alat implant radioactive yang sedang digunakan:
☐ Tidak ada, ☐ Ada, sebutkan…………………………………….

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA:

(Termasuk penyakit turunan, penyakit menular dalam keluarga)
1.
2.
3.

pg. 1
 RIWAYAT YANG BERPENGARUH TERHADAP PENYAKIT SEKARANG DAN KOMORBID
(Diisi oleh dokter)
Pekerjaan : .............................
Interaksi Sosial : .............................
Kejiwaan : .............................
Kebiasaan : .............................

RIWAYAT PERKAWINAN:
☐ Tidak
☐ Ya………………….. Menikah : …… kali
Menikah pertama usia : …… tahun
Lama pernikahan : …… tahun

(KHUSUS PASIEN PEREMPUAN)

RIWAYAT MENSTRUASI :
Umur menarche : …… tahun,
Lama haid : …… hari,
Jumlah darah haid : …… kali ganti pembalut per hari
Hari pertama haid terakhir : …………………..
Taksiran partus : ………………….. (Diisi pada pasien hamil)

RIWAYAT KELUARGA BERENCANA:

☐ Tidak ada
☐ Ada ………………. Metode yang pernah dipakai: …………………..
Lama pemakaian : …… bulan/tahun*) (*coret salah satu)
Keluhan KB ☐ Tidak Ada
☐ Ada, sebutkan ………………….
Status Obstetri : G ……., P ..…., A ……..

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS : ☐ Ada, ☐ Tidak ada

RIWAYAT KELAHIRAN LALU
No. Tanggal Jenis Berat Keadaan Komplikasi Penyakit Jenis Umur
atau Kelamin Badan Bayi kehamilan waktu Persalinan Kehamilan
Tahun Bayi Lahir atau hamil atau indikasi
Kelahiran persalinan Sectio
Caesaria

STATUS PSIKOLOGI (Diisi oleh bidan atau perawat)

☐ Takut ☐ Cemas ☐ Gelisah ☐ Tidak ada masalah
☐ Marah ☐ Kecenderungan bunuh diri ☐ Depresi ☐ Lain - lain

PEMERIKSAAN TANDA – TANDA VITAL (Diisi oleh bidan atau perawat)

Kesadaran : Alert/Verbal/Pain/Unresponsive* Pernafasan : ……… Kali per menit

o
Suhu Tubuh : ……… C Nadi : ……… Kali per menit
Tekanan darah : ……… / ……… mmHg Saturasi : ………
Kategori EWS/MEOWS: ☐ Hijau ☐ Kuning ☐ Orange ☐ Merah
Tinggi Badan : …… cm Berat badan : …… Kg
** Jenis Terapi Oksigen (bila ada) : ………
** Discharge atau Lochia : Normal/Tidak normal*
** Nilai Proteinuria : …….
** Parameter lain yang harus dikaji untuk pasien obstetric
* Lingkari sesuai pilihan

pg. 2
 ALERGI DAN REAKSI (Diisi oleh Perawat dan Bidan)
Alergi : ☐ Ya ☐ Tidak ☐ Tidak Tahu
Bila Ya: ………………….
☐ Alergi Obat, sebutkan …………………………………....... Reaksi ………………………………..
☐ Alergi Makanan, sebutkan …………………………………....... Reaksi ………………………………….
☐ Alergi lainnya, sebutkan …………………………………....... Reaksi .…………………………………
☐ Klip Tanda Alergi dipasang (warna merah)

SKRINING GIZI (Diisi oleh Bidan atau Perawat)

Skrining Gizi Pada Dewasa MST (Malnutrition Screening Tool)

BB (kg) : …………………Kg
TB (cm) : …………………Cm
No. Kriteria Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan secara tidak disengaja
dalam 6 bulan terakhir …?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/Tidak tahu/Baju terasa longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan
 1 – 5 kg 1
 6 – 10 kg 2
 11 – 15 kg 3
 > 15 kg 4
2 Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan karena penurunan nafsu
makan (atau karena tidak bisa mengunyah dan menelan)…..?
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total Skor: ………………………..

Bila Skor MST ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis medis/kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh nutrisionis/dietesian.
Sudah dibaca dan diketahui oleh Nutrisionis/Dietesian: Ya, Pukul: ……………….

SKRINNG MALNUTRISI PADA ANAK (Dilakukan oleh Perawat)

Khusus Pasien Anak < 18 (Adaptasi STRONG Kids)
No. Parameter Skor
1. Apakah pasien tampak kurus?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir?
Berdasarkan data penurunan BB objektif bila ada/penilaian subjektif dari
orang tua ATAU bayi <1 tahun (BB tidak naik dalam 3 bulan terakhir)?
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Apakah ada salah satu dari kondisi berikut?
Diare > 5 kali per hari dan atau muntah > 3x per hari dalam seminggu
terakhir
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien
beresiko mengalami malnutrisi?
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total Skor: …………………

Sudah dibaca dan diketahui oleh Nutrisionis/Dietesian: Ya, Pukul: ……………….
Catatan:

pg. 3
Penyakit yang mengakibatkan pasien beresiko malnutrisi, diantaranya: Diare, infeksi virus, TB paru,
penyakit kronik lainnya.
SKRINING GIZI IBU HAMIL (Dilakukan oleh Perawat atau Bidan)
RSUD KELAS D TELUK PUCUNG
No. Parameter Penilaian
1 Apakah makanan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
2 Apakah ada gangguan metabolisme …?
(Diabetes, infeksi seperti HIV, TB, lupus, dll)
a. Tidak 0
b. Ya 1
3 Kurangnya pertambahan/kenaikan berat badan atau lebih selama
kehamilan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
4 Nilai HB < 1 g/dl atau HTC < 30%
a. Tidak 0
b. Ya 1

Total Skor: ………………..

Jika jawaban > 1, maka dilakukan pengkajian lanjut oleh Nutrisionis/Dietisien

PENGKAJIAN RISIKO LUKA TEKAN (Diisi oleh Perawat atau Bidan)

No. Parameter Skor No. Parameter Skor
1. Persepsi Sensori 4. Mobilitas
Kemampuan untuk merespon Kemampuan untuk
ketidaknyamanan tekanan mengubah dan mengontrol
Tidak berespon 1 posisi tubuh
Sangat terbatas 2 Tidak bisa bergerak 1
Sedikit terbatas 3 Sangat terbatas 2
Tidak ada gangguan 4 Sedikit terbatas 3
Tidak ada batasan 4
2. Kelembaban 5. Nutrisi
Sejauh mana kulit terpapar Pola asupan makanan
kelembaban Sangat buruk 1
Kelembaban konstan 1 Kurang adekuat 2
Sering lembab 2 Adekuat 3
Kadang lembab 3 Sangat adekuat 4
Jarang lembab 4
3. Aktivitas 6. Friksi dan gesekan
Tingkat aktivitas fisik
Tergeletak di tempat tidur 1 Masalah 1
Tidak bisa jalan 2 Potensi masalah 2
Berjalan pada jarak terbatas 3 Tidak ada masalah 3
Berjalan di sekitar ruangan 4

Total Skor Braden: ………………

Interpretasi skor cedera tekan Terdapat luka tekan: ☐ Ya ☐ Tidak
☐Resiko sangat rendah (Skor lebih dari 18) a. Lokasi luka : ……………………..
☐Resiko rendah (Skor 16 – 18) b. Ukuran : ………………………
☐Resiko sedang (Skor 13 – 14) c. Grade :………………………..
☐Resiko tinggi (Skor 10 – 12)

pg. 4
☐Resiko sangat tinggi (Skor ≤ 9)
SKRINING NYERI (Diisi oleh Perawat atau Bidan)

Apakah pasien mengalami nyeri: ☐Ya ☐ Tidak

FLACC SCALE (Untuk pasien dewasa dengan penurunan kesadaran tanpa ventilator)
KATEGORI SKOR HASIL
Wajah a. Tidak ada ekspresi khusus seperti senyum 0
b. Kadang meringis atau mengerutkan dahi, menarik diri 1
c. Sering atau terus menerus mengerutkan dahi, rahang
mengatup dan dagu bergetar 2
Esktremitas a. Posisi normal atau rileks 0
b. Tidak tenang, gelisah, tegang 1
c. Menendang atau menarik diri 2
Gerakan a. Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0
b. Menggeliat – geliat, bolak – balik, berpindah, tegang 1
c. Posisi tubuh meringkuk, kaku atau spasme, atau 2
menyentak
Menangis a. Tidak menangis 0
b. Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
c. Menangis tersedu–sedu, terisak–isak, menjerit 2
Kemampua a. Senang, rileks 0
n b. Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan atau 1
ditenangkan bicara, dapat dialihkan
c. Sulit atau tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, 2
sentuhan atau distraksi

Total Skor: …………………………..

NUMERIC RATING SCALE

BERAPAKAH SKALA NYERI ANDA? *

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
*lingkari sesuai pilihan

Nilai Derajat Nyeri:

1– 3 : Nyeri ringan
4–6 : Nyeri sedang

pg. 5
 7 – 10 : Nyeri berat
SKRINING RISIKO CEDERA/JATUH (diisi oleh Perawat atau Bidan):

Pilihlah salah satu penilaian risiko jatuh sesuai kebutuhan pasien di bawah ini dengan memberikan
tanda centang di dalam kotak yang tersedia (pasien Dewasa atau Usia Lanjut) dan berikan skor.
☐ Tidak berisiko
☐ Berisiko rendah (Dewasa: 25 sampai 50, Usia Lanjut)
☐ (Dewasa: ≥ 51, Usia Lanjut: ≥54 dan pasien yang masuk kategori risiko tinggi jatuh (contoh:
pasien mata)) Jika pasien risiko jatuh tinggi, klip risiko jatuh (pasangkan di pasien) dan segitiga (di
tempat tidur atau brankar atau kursi roda)
☐ warna kuning terpasang

☐ FALLS MORSE SCALE

No
Risiko Skor
.
1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir:
a. Tidak = 0 0
b. Ya = 25 25
2. Diagnosis Medis Sekunder lebih dari 1:
a. Tidak = 0 0
b. Ya = 25 15
3. Menggunakan alat bantu jalan:
a. Bed rest atau dibantu perawat 0
b. Penopang atau tongkat atau walker 15
c. Furnitur 30
4. Menggunakan infus:
a. Tidak 0
b. Ya 25
5. Cara berjalan atau berpindah:
a. Normal atau bed rest atau imobilisasi 0
b. Lemah 15
c. Terganggu 30
6. Status Mental:
a. Orientasi sesuai kemampuan diri 0
b. Lupa keterbatasan diri 15

TOTAL SKOR: …………………….

☐ PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI USIA LEBIH DARI 60 TAHUN

No. Risiko Skala Skor

1. Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4
2. Pusing atau pingsan nyeri
Pengkajian pada posisi
wajibtegak 3
diisi pada pasien yang mengalami nyeri
3. Kebingungan setiap saat 3
4.☐ Nyeri persalinan
Nokturia atau inkontinen ☐ Nyeri kronis ☐ Nyeri akut
3
5.Skala
Kebingungan
nyeri : intermiten Lokasi : 2
6. Kelemahan Umum 2
7.Durasi
Obat – :obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik,
Frekuensi : anti
sedatif,
psikotik, :laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi,
Karakteristik 2
obat hipoglikemik, entidepresan, neuroleptic, NSAID)
8.NyeriRiwayat
hilang, jatuh
bila: dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9.☐ Osteoporosis
Minum obat ☐ Mendengar musik 1
10. Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
☐
11. Istirahat
Usia 70 tahun keatas ☐ Berubah posisi atau tidur 1
☐ Lain – lain, sebutkan: …………………………………
Jumlah Skor

pg. 6
 SKRINING STATUS FUNGSIONAL (Diisi oleh perawat):

Pilihlah salah satu skrining status fungsional sesuai kebutuhan pasien di bawah ini dengan
memberikan tanda centang didalam kotak yang tersedia (pasien dengan kasus non-neuro
menggunakan skrining Katz Index dan pasien dengan kasus neuro menggunakan skrining
Barthel Index) dan berikan skor.
☐ PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL DENGAN KATZ INDEX
Skor
Kategori Aktivitas Aktivitas
Ya=1 Tidak=0
Aktivitas di Mampu masuk dan keluar toilet/kamar mandi, mampu
toilet/kamar mandi membersihkan area genital tanpa bantuan
Kemampuan Mampu mengontrol urinasi dan defekasi sendiri
mengontrol ellminasi
Mandi Mampu mandi sendiri atau membutuhkan bantuan hanya
pada satu bagian tubuh tertentu semisal:
a. Punggung/area genital ATAU
b. Bagian ekstremitas yang mengalami kelumpuhan
Berpindah tempat Mampu berpindah, naik dan turun tempat tidur atau kursi
roda secara mandiri walaupun menggunakan alat bantu
(kruk/tongkat)
Memakai pakaian Mampu mengambil pakaian dari lemari, memakai pakaian
sampai dengan mengancingkannya
Makan Mampu menyuap makanan dari piring ke mulut tanpa
bantuan
Interpretasi Hasil Skoring KATZ Indeks : TOTAL SKOR:
☐ Pasien Mandiri (Skor 6)
☐ Ketergantungan Sebagian (Skor 1 sampai 5)
☐ Ketergantungan Total (Skor 0) …………………

☐ PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL DENGAN BARTHEL INDEX

Indikator Skor Indikator Skor
Mengandalkan Rangsang Buang Air Besar: Berubah sikap dari berbaring ke duduk
a. Tidak terkendali atau tidak teratur (perlu 0 a. Tidak mampu duduk seimbang 0
pencahar) b. Perlu banyak bantuan untuk bisa 1
b. Kadang – kadang tidak terkendali (1x per 1 duduk (2 orang)
minggu) c. Bantuan sedikit (verbal dan fisik) 2
c. Mandiri atau mampu mengendalikan 2 d. Mandiri 3
Mengandalkan Rangsang Buang Air Kecil: Berpindah atau berjalan:
a. Tidak terkendali atau pakai kateter dan a. Tidak mampu 0
tidak mampu 0 b. Bisa pindah dengan kursi roda 1
b. Kadang–kadang tidak terkendali (1x24 1 c. Berjalan dengan bantuan 1 orang 2
jam) d. Mandiri 3
c. Mandiri 2
Membersikan diri (cuci muka, sisir rambut, Memakai baju:
sikat gigi): a. Tergantung orang lain 0
a. Butuh pertolongan orang lain 0 b. Sebagian dibantu (misalnya 1
b. Mandiri 1 mengancingkan baju)
c. Mandiri 2
Penggunaan toilet masuk dan keluar Naik turun tangga:
(melepaskan, memakai celana, a. Tidak mampu 0
membersihkan, menyiram): b. Butuh pertolongan 1
a. Tergantung pertolongan lain 0 c. Mandiri 2
b. Perlu pertolongan pada beberapa 1 Mandi
kegiatan tapi dapat mengerjakan sendiri a. Tergantung orang lain 0
kegiatan yang lain b. Mandiri 1
c. Mandiri (masuk dan keluar, berpakaian
2 Makan:
dan membersihkan diri)
a. Tidak mampu 0
b. Perlu ditolong memotong makanan 1
c. Mandiri 2
TOTAL SKOR: ……………….
Interpretasi Hasil Barthel Index

pg. 7
 Skor 20…………. Mandiri Skor 9 – 11 ….. Perlu bantuan Sedang
Skor 12 -19 ….. Perlu bantuan Ringan Skor 5 -8 …….. Perlu bantuan Berat
Pemeriksaan Fisik (Diisi oleh Dokter):
A. Status Generalis

B. Status Lokalis

Penanggung jawab perawatan pasien di RUMAH (Nama dan nomor kontak)

Nama : …………………………………………………………………….
Nomor telepon : ……………………………………………………………............
Hubungan dengan pasien : Suami/Istri/Anak/Lainnya*………………………………………
Kondisi rumah yang berisiko
Ventilasi : Udara: Tidak/Dapat* Bersikulasi dengan baik di dalam ruangan
Pencahayaan : Sinar Matahari: Tidak/Dapat* Masuk ke dalam ruangan
Kamar Mandi : Lantai licin/Lokasi di luar kamar tidur pasien/WC Jongkok*
Lainnya : Tangga/lantai tidak rata atau berbeda ketinggian/lantai tanah*
*lingkari sesuai pilihan
Transportasi yang digunakan untuk pasien pulang:
☐ Ambulance ☐ Kendaraan pribadi ☐ Lain – lain, ……………………

PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI (diisi oleh Perawat/Bidan)

Kesediaan Pasien dan atau keluarga untuk menerima informasi dan edukasi
☐ Ya ☐ Tidak, Alasan ………………………………………
Persiapan:
Bahasa : ☐ Indonesia ☐ Inggris ☐Daerah ………☐ Lain – lain: ………
Kebutuhan penterjemah : ☐ Ya ☐ Tidak
Pendidikan : ☐ Sekolah Dasar☒ SLTP ☐ SLTA ☐ Strata 1 ☐ Lain – lain: ………
Baca dan tulis : ☐ Baik ☐ Kurang
Pilihan : ☐ Verbal ☐ Tulis

pg. 8
Suku : ……………………………
Keyakinan : …………………………….

Hambatan:
☐ Tidak ada ☐ Bahasa ☐ Kognitif terbatas
☐ Budaya/agama/spiritual ☐ Emosional ☐ Pendengaran terganggu
☐ Gangguan bicara ☐ Motivasi kurang ☐ Lain – lain: …………
☐ Penglihatan terganggu ☐ Fisik lemah

Kebutuhan: (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)

☐ Proses penyakit ☐ Obat – obatan ☐ Prosedur (contoh: cara perawatan luka)
☐ Pencegahan faktor risiko ☐ Manajemen nyeri ☐ Diet dan nutrisi
☐ Lingkungan yang perlu disiapkan pasca rawat ☐ Rehabilitasi
☐ Kebutuhan privasi tambahan: …………… ☐ Lain – lainnya: ………………………..

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (Dicantumkan oleh Dokter)

Merupakan hasil pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan penunjang lainnya (rontgen, EKG,
dan lain – lain).
Data yang relevan atau bermakna secara klinis

DAFTAR MASALAH ATAU DIAGNOSIS (dapat berupa diagnosis, gejala, kelainan dan keadaan
lain, berdasarkan konsep bio – psiko – social). Diisi oleh Dokter
Termasuk diagnosis sekunder

pg. 9
DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN ATAU KEBIDANAN (diisi oleh Perawat atau Bidan)

RENCANA LANJUTAN DIAGNOSIS DAN RENCANA TATALAKSANA (diisi oleh dokter)

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Pukul : Pukul : Pukul : Pukul : Pukul :
Perawat atau Perawat atau Diketahui oleh Dokter jaga DPJP yang
Bidan yang Bidan yang Nutrisionis yang melakukan melakukan
melakukan melengkapi pengkajian (bila pengkajian
pengkajian Pengkajian (bila ada)
ada)

……………………… ……………………… ……………………… ……………………… ………………………

(Nama lengkap dan tanda tangan)

pg. 10
pg. 11