CATATAN MEDIK

PEMERIKSAAN PANGGUL/ IVA DAN PAYUDARA

PEMERIKSAAN SERVIKS
Nama : ____________________ Umur: ____ tahun No. Klien : __________
Alamat : ____________________________RT/RW: ________Kelurahan______________

Riwayat Perkawinan Riwayat Reproduksi

Perkawinan ke: Usia pertama kali Paritas: _______
berhubungan seksual: ______ tahun
Pasien: ________ Pasangan: ________ Abortus: _______
Menggunakan kontrasepsi:  Ya  Tidak
Jenis kontrasepsi:_________________ Sejak: _________

Pola Menstruasi
 Teratur (interval 23–35 hari) Contoh Peta Serviks
 Tak teratur ______________________________________________________
 Pendarahan pasca sanggama atau pendarahan diluar siklus haid

Riwayat Infeksi Menular Seksual (IMS)

 Pernah mendapat IMS

Pasien ________

Pasangan ______

Faktor Risiko
 Perokok
 HIV/AIDS

 Hasil Pap smear/IVA sebelumnya tidak normal ________________

 Ibu atau saudara perempuan yang terkena kanker leher rahim ___
 __________________________________________________________
 Penggunaan kortikosteriod kronis _________________________________________

PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Bimanual
Vulva ______________________ Uterus ________________________

Vagina______________________ Adnexa _______________________

Serviks _____________________ Pemeriksaan Rectovaginal
(jika diindikasikan) ______________

PENATALAKSANAAN
Hasil IVA Normal (Hasil tes negatif)
 Anjurkan untuk kembali setelah __ tahun untuk
melakukan tes
Diduga IMS
 Diobati __________________________________
 Dirujuk _________________________________
Hasil IVA Abnormal (hasil tes positif)
 Beri konseling tentang risiko kanker leher rahim dan pilihan
pengobatan
 Menerima pengobatan yang dianjurkan
 Pengobatan yang diberikan
 Krioterapi (petunjuk diberikan)
 Lainnya (petunjuk diberikan) _________________________
 Tanggal kunjungan ulang _______________________________

RUJUKAN
 diduga kanker leher rahim  Lesi meluas sampai dinding vagina
 Lesi > 75%  Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
 Lesi > 2 mm melebihi ujung probkrio
Pemeriksa,

Nama: ________________Tanda tangan: ________________