FORM B

CATATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA

Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)

Nomor Klien :…………
Nama : ……………………………….. Perkawinan Pasangan …kali
Umur : …….. Tahun Klien …kali
Suku Bangsa :………… Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................
Agama : .................... Pendidikan terakhir : ...............................
Berat Badan : …….. Kg Jumlah anak kandung :…….
Tinggi Badan : …….. Cm
Alamat : ……………………………….. RT/RW :…………….. Desa/Kelurahan ………………...

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Ya Tidak Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker …...……..

Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)

Beri tanda pada gambar :

● Keras
▒ Kenyal
○ Bergerak
Tidak
bergerak
Payudara Kanan
Payudara Kiri

Kulit Normal Abnormal

Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah

Areola/Papilla Normal Abnormal

Retraksi Luka basah Cairan abnormal
dari puting susu
Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran ……x…….cm

Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara
Normal
Anjurkan SADARI setiap bulan
Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun

Kemungkinan kelainan payudara jinak

Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Dicurigai kelainan payudara ganas
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)
Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks
Vulva Sebutkan ……………………
Vagina Sebutkan ……………………
Serviks Sebutkan ……………………

Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan ……………………
Adnexa Sebutkan ……………………
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan ……………………
(jika diindikasikan)

Hasil IVA & Penatalaksanaan

Hasil IVA
IVA Negatif
Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera
melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)

IVA Positif
Beri konseling tentang risiko kanker
leher rahim dan piihan pengobatan
Menerima pengobatan yang dianjurkan
Tanggal kunjungan ulang ……………….
Pengobatan yang diberikan
Krioterapi (petunjuk diberikan)
Lainnya (petunjuk diberikan) …………

Diduga IMS
Diobati …………………………… Dirujuk …………………………….

Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio

Nama pemeriksa...............

Tanda tangan tanggal ………………

Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :…………………………………………..

dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa: ……………………………………

setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan
yang akan saya alami.
…………………., ……………….. 2018.
Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan

(……………………………) (……………………….) (……………………………..)

 KARTU DETEKSI DINI KARTU DETEKSI DINI
KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA

Puskesmas Longikis Puskesmas Longikis

NIK : ………………………. NIK : ……………………….

No. Register : ………………………. No. Register : ……………………….
Nama : ………………………. Nama : ……………………….
Umur : ………………………. Umur : ……………………….
Alamat : ………………………. Alamat : ……………………….
Tanggal Pemeriksaan : ………………………. Tanggal Pemeriksaan : ……………………….

Hasil Penapisan Payudara Hasil Penapisan Payudara

Normal Normal

Benjolan Benjolan

Curiga Kanker Payudara Curiga Kanker Payudara

Kelainan Payudara Lain ………………………. Kelainan Payudara Lain ……………………….

Hasil Penapisan Leher Rahim Hasil Penapisan Leher Rahim

Normal Normal
IVA (+) IVA (+)

Lesi Luas Lesi Luas

Curiga Kanker Leher Rahim Curiga Kanker Leher Rahim

Kelainan Ginekologi Lain ………………………. Kelainan Ginekologi Lain ……………………….

Tindak Lanjut Ke - 1 Ke - 2 Ke -3 Tindak Lanjut Ke - 1 Ke - 2 Ke -3

Kontrol Ulang Tanggal Kontrol Ulang Tanggal

Terapi :………………………………….. Terapi :…………………………………..

Dirujuk ke :………………………………….. Dirujuk ke :…………………………………..
Nama Petugas :………………………………….. Nama Petugas :…………………………………..

KARTU DETEKSI DINI KARTU DETEKSI DINI

KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA

Puskesmas Longikis Puskesmas Longikis

NIK : ………………………. NIK : ……………………….

No. Register : ………………………. No. Register : ……………………….
Nama : ………………………. Nama : ……………………….
Umur : ………………………. Umur : ……………………….
Alamat : ………………………. Alamat : ……………………….
Tanggal Pemeriksaan : ………………………. Tanggal Pemeriksaan : ……………………….

Hasil Penapisan Payudara Hasil Penapisan Payudara

Normal Normal

Benjolan Benjolan
Curiga Kanker Payudara Curiga Kanker Payudara

Kelainan Payudara Lain ………………………. Kelainan Payudara Lain ……………………….

Hasil Penapisan Leher Rahim Hasil Penapisan Leher Rahim

Normal Normal

IVA (+) IVA (+)

Lesi Luas Lesi Luas

Curiga Kanker Leher Rahim Curiga Kanker Leher Rahim

Kelainan Ginekologi Lain ………………………. Kelainan Ginekologi Lain ……………………….

Tindak Lanjut Ke - 1 Ke - 2 Ke -3 Tindak Lanjut Ke - 1 Ke - 2 Ke -3

Kontrol Ulang Tanggal Kontrol Ulang Tanggal

Terapi :………………………………….. Terapi :…………………………………..

Dirujuk ke :………………………………….. Dirujuk ke :…………………………………..
Nama Petugas :………………………………….. Nama Petugas :…………………………………..
 DAFTAR NAMA PESERTA IVA TEST
PROGRAM KEPENDUDUKAN, KELUARGA BERENCANA DAN PEMBANGUNAN KELUARGA
DI KABUPATEN PASER
TAHUN 2018
Bulan : Batu Kajang
Faskes : Puskesmas Batu Kajang
Kabupaten : Paser

Alat
Umur Tanggal Kontrasepsi Hasil IVA
No. Nama Akseptor No. Register Nama Suami Alamat Lengkap Nomor HP Keterangan
Akseptor Pelayanan Yang Test
Digunakan
1 Maulipah 1 24 Tahun Batu Kajang RT.025 0823 5454 0202 03/11/18 Suntik (-)
2 Dewi Minawati 2 29 Tahun Joko Triyanto Batu Kajang RT.025 0812 4198 2581 03/11/18 Suntik (-)
3 Dewi Octaviani 3 34 Tahun Medi Songka RT. 005 0821 4876 6863 03/11/18 MOW (-)
4 Rusmini 4 31 Tahun Batu Kajang RT.016 0813 4841 9985 03/11/18 Suntik (-)
5 Egy Ria W 5 26 Tahun Batu Kajang RT. 019 0856 5576 4174 03/11/18 Suntik (-)
6 Dyah Septiana 6 24 Tahun Nur Kholik Batu Kajang RT. 019 03/11/18 Suntik (-)
7 Novi Setyorini 7 26 Tahun Nur Cholis Batu Kajang RT. 019 0813 3134 7633 03/11/18 Suntik (-)
8 Nia Puji Astuti 8 30 Tahun Songka RT. 007 0853 3025 5888 03/11/18 Suntik (-)
9 Norma 9 25 Tahun Bagja Saputra Batu Kajang RT. 031 03/11/18 Pil (-)
10 Lamini 10 23 Tahun Agus Yulianto Batu Kajang RT. 019 0823 3178 9074 03/11/18 Suntik (-)
11 Masniati 11 30 Tahun Batu Kajang RT. 019 0822 5475 0404 03/11/18 Suntik (-)
12 Rizka Ramadhani 12 20 Tahun Songka RT. 007 0823 5821 6258 03/11/18 Suntik (-)
13 Wahyu Nita R. U 13 25 Tahun Turmudi Adi Batu Kajang RT. 009 0853 4624 1124 03/11/18 Suntik (-)
14 Aulia 14 24 Tahun Songka RT. 004 0822 4390 7795 03/11/18 Suntik (-)
15 Yeni Setyowati 15 28 Tahun Sri Suyaka Batu Kajang RT. 019 0822 4261 8081 03/11/18 Suntik (-)
16 Novia Kartika 16 34 Tahun Bobby Jerry Batu Kajang RT. 018 0822 3994 4642 03/11/18 Suntik (-)
17 Andi Yanti 17 42 Tahun Songka RT. 005 03/11/18 Suntik (-)
18 Faridah 18 28 Tahun Nanang Saputra Batu Kajang RT. 007 0812 5564 6517 03/11/18 Suntik (-)
19 Elkana Palengka 19 41 Tahun Samuel T Batu Kajang RT. 023 03/11/18 Suntik (-)
20 Nur Cahyani 20 29 Tahun Legai RT. 001 18/7/2018 IUD (-)
21 Wahidana 21 47 Tahun Sungai Terik RT. 008 18/7/2018 Pil (-)
22 Sri Kurniawati 22 42 Tahun Batu Kajang RT. 025 18/7/2018 IUD (-)
Mengetahui,
Kepala Seksi Jaminan Ber KB Batu Kajang, 03 November 2018
Kabupaten Paser Kepala UPTD Puskesmas Batu Kajang

Umar, S.K.M, M.P.H Wijanarko, SKM. MPH

NIP. 19760630 200502 1 005 NIP. 19691102 199102 1 002
 Form D
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS
Puskesmas : ……………………
Kabupaten : ………………
Provinsi : ……………..
Bulan : …………..
Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
Dirujuk Dirujuk
No Tgl No. Reg Nama Umur Alamat IVA IVA Keterangan
Normal Kel.
Tumor/ Curiga Positif Negatif Lesi Curiga Kel Gin
Payudara Papsmear
benjolan Ca luas Ca Lain
Lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17]

4
5

10

dst

TOTAL

………………,
Kepala Puskesmas …………………… /

…………………………………

NIP. …………………………..
 Form E
FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS/RS
Puskesmas/RS : ……………………
Kabupaten : ……………… Bulan : …………..
Provinsi :……………. Tahun : …………

Pelaksanaan Krio Alasan Kunjungan Ulang

IVA IVA ulang
No No. Reg Nama Alamat Umur pertama Pra Krio IVA Pasca IVA Pasca Keterangan
Hari Hari yg
(tgl) Ada krio 6 bln krio 1 thn
yang berbeda
Keluhan
sama (tgl)
Pos Neg Pos Neg Pos Neg
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]

TOTAL

………………,

Kepala Puskesmas …………………… /

…………………………………
NIP. …………………………..