Lembar KIA - 10

Keadaan

Meninggal
Pulang

Hidup
Keadaan

Meninggal
Tiba
Kegiatan Rujukan

Hidup
Lain-lain
Fasilitas Kesehatan

RS
RSIA/RSB
RB
Puskesmas
Lain-lain
KPD
Komplikasi

Infeksi
Perdarahan
Abortus
HDK
Risiko/Komp

Nakes
Deteksi
Faktor

likasi

Non Nakes
Diberikan Obat
Sphilis

Sphilis +
Lab

Diperiksa
Diberikan Obat
TB

BTA +
Lab

Diperiksa Sputum
Kelambu Berinsektisida
Malaria

Diberikan Obat
:

Malaria +
Lab

Diperiksa
TAHUN
BULAN

ARV Profilaksis
Serologis +
PMTCT

Lab

Diperiksa
VCT

Injeksi TT
T5
T4
TT

Status TT

T3
T2
T1
T0
%
Fe3
:
:
:

Absolut
Fe

%
Fe 1

Absolut
KECAMATAN
KABUPATEN

Gula Darah
PROPINSI

> 140 gr/dl (+)

Diperiksa
+
Protein
Urin

Diperiksa
KEK
KEK

Diperiksa
REGISTER ANTE NATAL CARE

Anemia
Anemia

Diperiksa
%
K4

Absolut
%
K1

Absolut
Kepemilik
an Buku

%
KIA
Absolut
:
:
:

Sasaran
Bumil
PUSKESMAS

Desa/Kelur
TELP/FAX
ALAMAT

ahan
 Kemitraan Bidan

Bermitra
-Dukun
Lembar KIA - 11

Dukun
Meninggal
Pulang
Keadaan

Hidup
Meninggal
Kegiatan Rujukan

Tiba

Hidup
Lain-lain
Fasilitas Kesehatan

RS
RSIA/RSB
R. Bersalin
Puskesmas
Lain-lain
Infeksi
Komplikasi

PPP
HDK
Distosia
Anti TB
TB

TB +
Integrasi Program

Kelambu
Berinsektisida
Malaria

Anti malaria
Malaria +
:
:
TAHUN
BULAN

ARV Profilaksis
PMTC
T

HIV +
Meninggal
Bayi
Keadaan

Hidup
Meninggal
Ibu

Hidup
> 1 jam
IMD

< 1 jam
Pelayanan

Catat di Buku KIA

Menggunakan
Partograf
Persalina Kehamila Manajemen Aktif Kala

Masase Fundus
Uteri
Peregangan Tali
III

Pusat
Injeksi Oksitosin
:
:
:

>= 36 minggu
Usia

< 36 minggu
KECAMATAN
KABUPATEN
PROPINSI

Tempat

Non Fasilitas
n

Fasilitas
Lain2
Dukun
Penolong

Perawat
Bidan
Dokter
SpOG
Kaki
Bokong
Presentasi

Lintang
Muka
REGISTER P E R S A L I N A N

Dahi
belakang kepala
Puncak kepala
SC
Cara Persalinan

Forceps
Vacum
Normal
:
:
:

%
Pn Absolut

Sasaran
Bulin
PUSKESMAS

TELP/FAX

Desa/Kelu
ALAMAT

rahan
REGISTER IBU NIFAS Lembar KIA - 12
PUSKESMAS DESA :
ALAMAT BIDAN :
TELP/FAX BULAN : TAHUN :

KF Integrasi Program
Keadaan
Pelayanan TB Pelayanan KB Komplikasi Dirujuk Ke
KF 1 KF 2 KF 3 PMCT Malaria
Foto Thorax Tiba Pulang
Desa/Keluraha

Catat di Buku KIA

Pemeriksaan CD4

Obat Anti TB
Berinsektisida
n

Anti Malaria

Puskesmas

R. Bersalin

Meninggal

Meninggal
RSIA/RSB
Malaria +
Vit. A Ibu

Diperiksa
Kelambu

Lain-lain

Lain-lain
Kondom
Absolut

Absolut

Absolut

Infeksi
Suntik

Hidup

Hidup
MOW
TB +

MOP

HDK
MAL

IUD

PPP
PIL

RS
%

1 2 4 % 11 13 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

KF 1 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada 6 jam - 3 hari setelah bersalin
KF 2 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 4 hari dan 28 hari setelah bersalin
KF 3 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 29 - 42 hari setelah bersalin
 Kepemilikan
K1 K2 K3 K4 K5 K6
Buku KIA

Desa/Kelurah
an Sasaran Bumil
Absolut

Absolut

Absolut

Absolut

Absolut

Absolut

Absolut
% % % % % % %
 Sumber Pembiayaan Usia IBU Status GPA Anemia

Kurang dari < 20 Tahun

Kurang dari < 20 Tahun

J
J A
A M P Lebih

Diperiksa
Lain-Lain

Anemia
M P R 20 sd 20 sd
dari > Lebih dari > 35
JKN

K E I 35 35
Tahun 35 Tahun Tahun
E R B Tahun
S S A
D A D
A L I
 Fe3

Absolut
Fe

%
Fe 1

Absolut
> 140 gr/dl (+)
Gula Darah

Diperiksa
+
Protein Urin
Diperiksa
KEK

KEK
Diperiksa
Fe TT PMTCT

Fe3 Status TT

Injeksi TT
VCT
% T0 T1 T2 T3 T4 T5
TB

BTA +
Lab

Diperiksa Sputum
Kelambu Berinsektisida
Diberikan Obat
Malaria

Malaria +
Lab

Diperiksa
ARV Profilaksis
Serologis +

PMTCT

Lab
Diperiksa
 Komplikasi

Perdarahan
Abortus
HDK
Nakes
Risiko/Komplikasi
Deteksi Faktor

Non Nakes
Diberikan Obat
Sphilis
Sphilis +

Lab
Diperiksa
Diberikan Obat

TB
 Kegiatan Rujukan
Komplikasi

Fasilitas Kesehatan Keadaan Tiba

Puskesmas

RSIA/RSB
Lain-lain

Lain-lain
Infeksi

Hidup
KPD

RB

RS
n

Keadaan Tiba Keadaan Pulang

Meninggal

Meninggal
Hidup