NO.

NAMA DESA JUMLAH PENDUDUK BUMIL SASARAN WUS BULIN JUMLAH PUS JUMLAH PUS 4T

TOTAL 3,003 64 739 62 500 166

1 ASERA 332 8 82 7 60 24

2 AMOROME 412 9 101 9 80 7

3 AMOROME UTAMA 210 4 52 4 43 10

4 ASEMI NUULAI 264 6 65 5 31 17

5 KOTA MULYA 286 6 70 6 51 28

6 LONGEO UTAMA 340 7 84 7 52 10

7 OHEO TRANS 284 6 70 6 51 13

8 UPT AMOROME II 153 3 38 3 27 16

9 WALASOLO 558 12 137 12 76 29

10 WAWOLIMBUE 164 3 40 3 29 12
 PERIODE INPUT
RUJUKAN KASUS
PELAYANAN KUNJUNGAN IBU HAMIL Status T Bumil DETEKSI RISIKO DATA
RISTI
K1 AKSES
CAKU BULAN
NO NAMA DESA
Jumlah
Bumil
SASARAN Buku CAKUPAN (MURNI + > K4
CAKUP
K6 PAN FE1 FE3
K1 CAKUPAN K1 > 12 CAKUPAN MASYAR MATERN NEONAT (DISI
Penduduk WUS KIA K1 > 12 12 M) AN K4
K6 T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES TAHUN
MURNI K1 MURNI MINGGU K1 AKSES AKAT AL AL SESUAI
MINGGU OTOMATIS
BULAN)
TERISI

1 ASERA

2 AMOROME

3 AMOROME UTAMA

4 ASEMI NUULAI

5 KOTA MULYA

6 LONGEO UTAMA

7 OHEO TRANS

8 UPT AMOROME II

9 WALASOLO

10 WAWOLIMBUE
TOTAL 3003 64 739 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Persalinan Ditolong Nakes (PN) Kunjungan Nifas (KF)
Persalinan Komplikasi
PN PN DI NON Ditolong VIT A
PN DI Maternal
NO NAMA DESA BULIN (OTOMATIS FASYANKE Non Nakes Ditangani (PK) NIFAS KF1 KF2 KF3 KF4
FASYANKES
TERISI) S
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
1 ASERA

2 AMOROME

3 AMOROME UTAMA

4 ASEMI NUULAI

5 KOTA MULYA

6 LONGEO UTAMA

7 OHEO TRANS

8 UPT AMOROME II

9 WALASOLO

10 WAWOLIMBUE
TOTAL

Sasaran
bumil risiko

bayi risiko

DESA/KEL
bufas
bumil

bulin

PUS
bayi
 bumil risiko

bayi risiko
DESA/KEL

bufas
bumil

bulin

PUS
bayi
1 2 3 4 5 6 7 8
ASER 8 7 7 7 2 2 60
AMOR 9 9 9 8 2 3 80
AMOR 4 4 4 4 1 1 43
ASEMI 6 5 5 5 1 2 31
KOTA 6 6 6 6 1 2 51
LONG 7 7 7 6 1 2 52
OHEO 6 6 6 6 1 2 51
UPT A 3 3 3 3 1 1 27
WALA 12 12 12 12 2 4 76
WAWO 3 3 3 3 1 1 29
PUSKESMAS 64 62 62 60 12.8 18.6 500
 SEBAB KEMATIAN IBU
JML JML JML
JUMLAH GGN SISTEM LAIN2
GGN BAYI BAYI KAB/KOTA
NO. NAMA DESA KEMATIAN HIPERTENSI PEREDARAN
PARTUS METABOLI KET (DI ISI LAHIR LAHIR MELAKSANA
IBU PERDAR DLM INFEKSI ABORTUS DARAH
LAMA K (DM, JUMLAH NAMA HIDUP MATI KAN AMP
AHAN KEHAMILAN (JANTUNG,
DLL) PENYEBAB)
STROKE, DLL)
1 ASERA

2 AMOROME

3 AMOROME UTAMA

4 ASEMI NUULAI

5 KOTA MULYA

6 LONGEO UTAMA

7 OHEO TRANS

8 UPT AMOROME II

9 WALASOLO

10 WAWOLIMBUE

TOTAL
 DATA KEMATIAN
SAAT KEJADIAN TEMPAT PENOLONG
NON TENAGA
TENAGA KRSEHATAN
KESEHATAN TANGG
NAMA UMUR AGAMA ALAMAT BERSAL PENYEBAB PUSKES PERJAL RUMAH WAKTU
HAMIL NIFAS RUMAH AL
IN MAS ANAN SAKIT BIDAN PERAWA DOKTER DUKUN KELUAR
T GA
 Integrasi Program
Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
NO. NAMA DESA Ibu Hamil Ibu Hamil
Anemia KEK (LiLA Ibu Hamil Ibu Hamil Persalina Persalina
Diperiksa Anemia Diperiksa GD >140 Datang ditawarka Ibu Hamil
(8-11 < 23,5 Diperiksa Positif (+) Diperiksa Hasil Tes Mendapat n n
Hb (<8 mg/dl) LiLA g/dl dengan n Tes dites HIV
mg/dl) cm) HIV (+) ART Pervagina Perabdom
HIV(+) HIV
m inam (SC)

1 ASERA

2 AMOROME

3 AMOROME UTAMA

4 ASEMI NUULAI

5 KOTA MULYA

6 LONGEO UTAMA

7 OHEO TRANS

8 UPT AMOROME II

9 WALASOLO

10 WAWOLIMBUE
TOTAL
 Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B dalam Puskesma
TB dalam Kehamilan
(PMDK) Kehamilan Kehamilan Kehamilan s yang Jumlah
Jumlah Jumlah
melaksan Jumlah suami/kel
Ibu Hamil bidan
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil akan Kelas Ibu uarga
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil yang yang
mendapat Diperiksa mendapat Hasil diperiksa Hasil Tes Hamil Ibu Hamil diperiksa Ibu Hamil kelas ibu Hamil mengikuti yang melakuka
Malaria diperiksa Obat** Hamil Hasil Tes Hasil Tes hamil yang mengikuti
kan Mikroskop kan Kina/ Dahak Ankylosto Ankylosto diperiksa diobati Hepatitis diobati kelas ibu n kelas
(+) Dahak diobati IMS (+) Hep B (+) ( TERISI terbentuk kelas ibu
kelambu is/RDT ACT TB(+) ma ma (+) IMS B hamil ibu hamil
OTOMATI hamil
S)
 JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS
PKM Perawatan
JUMLAH
JUMLAH Jml PUSKESM
Rumah Jml PKM Jml PKM Jml PKM Jml PKM JML PKM
NO. NAMA DESA Jml DESA Jml PKM JML PKM AS YANG
JMLH Jml Total Memiliki Dengan Jml PKM Melaks Melaks Melaks
Poskesd MELAKS Tunggu MAMPU Ruang Mampu Mampu MELAKSA
DESA Posyandu PKM Dokter JML PKRT Kelas Ibu Supervisi Kespro
es ANAKAN Kelahiran PONED Bersalin PP-KtP PPIA NAKAN
Umum Hamil Fasilitatif Catin
P4K ORIENTAS
I P4K

1 ASERA

2 AMOROME

3 AMOROME UTAMA

4 ASEMI NUULAI

5 KOTA MULYA

6 LONGEO UTAMA

7 OHEO TRANS

8 UPT AMOROME II

9 WALASOLO

10 WAWOLIMBUE
TOTAL
 Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB
Rumah Sakit Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak
RS Sesuai Standar
RS Swasta
Pemerintah
Jml Total
Jml Jml
Jml RS RSU Jml Bidan Jml Bidan Jml BDD Jml BDD Jml
RS Poskes Jml Jml Total Jml DU Jml SpA SpAn Jml Bidan Jml
Jml Jml Jml Jml Mampu PPT/ Pemerint PKM Pustu
des Total DU di PKM
SpOG
(Anak) (Anestes
( OTOMA
di PKM
Di Desa Tinggal di Punya
Dukun
Dukun
RSU RSIA RSU RSIA PONEK PKT ah (Obgin)
i)
TIS (BDD) Desa Bidan Kit Bermitra
TERISI)
 SASARAN ( TERISI
JUMLAH KB MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA MODERN
OTOMATIS
JUMLAH
PUSKESMAS JENIS ALAT
NAMA PUSKESMAS/
NO / DESA JUMLAH PUS KONTRASE
DESA ( OTOMATIS) JUMLAH PUS
( OTOMATIS 4T PSI Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP MAL TOTAL %
TERISI)

TOTAL KAB 10 500 166

1 ASERA 60 24 KB BARU

KB LAMA
( Untuk januari
ambil KB aktif
des tahun lalu)

KEGAGALAN

DROP OUT
(DO)

KOMPLIKASI

EFEK
SAMPING
GANTI CARA
PINDAH KE
1 ALKON LAIN
GANTI CARA
MASUK KE
ALKON
TERSEBUT

KB AKTIF
( OTOMATIS
TERISI)

KB PASCA
SALIN
KB PASCA
KEGUGURAN
 PUS 4T BER
KB

2 AMOROME 80 7 KB BARU
KB LAMA
( Untuk januari
ambil KB aktif
des tahun lalu)
KEGAGALAN

DROP OUT
(DO)

KOMPLIKASI

EFEK
SAMPING
GANTI CARA
PINDAH KE
1 ALKON LAIN

GANTI CARA
MASUK KE
ALKON
TERSEBUT

KB AKTIF
( OTOMATIS
TERISI)
KB PASCA
SALIN

KB PASCA
KEGUGURAN

PUS 4T BER
KB
3 AMOROME UTAMA 43 10 KB BARU
3 AMOROME UTAMA 43 10

KB LAMA
( Untuk januari
ambil KB aktif
des tahun lalu)

KEGAGALAN

DROP OUT
(DO)

KOMPLIKASI

EFEK
SAMPING
GANTI CARA
1 PINDAH KE
ALKON LAIN
GANTI CARA
MASUK KE
ALKON
TERSEBUT
KB AKTIF
( OTOMATIS
TERISI)

KB PASCA
SALIN

KB PASCA
KEGUGURAN

PUS 4T BER
KB
4 ASEMI NUULAI 31 17 KB BARU

KB LAMA
( Untuk januari
ambil KB aktif
des tahun lalu)

KEGAGALAN

DROP OUT
(DO)
 KOMPLIKASI

EFEK
SAMPING
GANTI CARA
PINDAH KE
1 ALKON LAIN

GANTI CARA
MASUK KE
ALKON
TERSEBUT

KB AKTIF
( OTOMATIS
TERISI)
KB PASCA
SALIN

KB PASCA
KEGUGURAN

PUS 4T BER
KB
5 KOTA MULYA 51 28 KB BARU

KB LAMA
( Untuk januari
ambil KB aktif
des tahun lalu)

KEGAGALAN

DROP OUT
(DO)

KOMPLIKASI

EFEK
SAMPING
1 GANTI CARA
PINDAH KE
ALKON LAIN
 1

GANTI CARA
MASUK KE
ALKON
TERSEBUT
KB AKTIF
( OTOMATIS
TERISI)
KB PASCA
SALIN
KB PASCA
KEGUGURAN
PUS 4T BER
KB
6 LONGEO UTAMA 52 10 KB BARU

KB LAMA
( Untuk januari
ambil KB aktif
des tahun lalu)

KEGAGALAN

DROP OUT
(DO)

KOMPLIKASI

EFEK
SAMPING
GANTI CARA
1 PINDAH KE
ALKON LAIN
GANTI CARA
MASUK KE
ALKON
TERSEBUT
KB AKTIF
( OTOMATIS
TERISI)
KB PASCA
SALIN
 KB PASCA
KEGUGURAN

PUS 4T BER
KB

7 OHEO TRANS 51 13 KB BARU

KB LAMA
( Untuk januari
ambil KB aktif
des tahun lalu)

KEGAGALAN

DROP OUT
(DO)

KOMPLIKASI
EFEK
SAMPING
GANTI CARA
1 PINDAH KE
ALKON LAIN
GANTI CARA
MASUK KE
ALKON
TERSEBUT
KB AKTIF
( OTOMATIS
TERISI)
KB PASCA
SALIN

KB PASCA
KEGUGURAN

PUS 4T BER
KB
8 UPT AMOROME II 27 16 KB BARU
8 UPT AMOROME II 27 16

KB LAMA
( Untuk januari
ambil KB aktif
des tahun lalu)

KEGAGALAN

DROP OUT
(DO)

KOMPLIKASI

EFEK
SAMPING
GANTI CARA
1 PINDAH KE
ALKON LAIN
GANTI CARA
MASUK KE
ALKON
TERSEBUT
KB AKTIF
( OTOMATIS
TERISI)
KB PASCA
SALIN
KB PASCA
KEGUGURAN

PUS 4T BER
KB

9 WALASOLO 76 29 KB BARU

KB LAMA
( Untuk januari
ambil KB aktif
des tahun lalu)

KEGAGALAN
 DROP OUT
(DO)

KOMPLIKASI

EFEK
SAMPING
1 GANTI CARA
PINDAH KE
ALKON LAIN
GANTI CARA
MASUK KE
ALKON
TERSEBUT
KB AKTIF
( OTOMATIS
TERISI)
KB PASCA
SALIN

KB PASCA
KEGUGURAN

PUS 4T BER
KB
10 WAWOLIMBUE 29 12 KB BARU

KB LAMA
( Untuk januari
ambil KB aktif
des tahun lalu)

KEGAGALAN

DROP OUT
(DO)

KOMPLIKASI

EFEK
SAMPING

1
 GANTI CARA
1 PINDAH KE
ALKON LAIN
GANTI CARA
MASUK KE
ALKON
TERSEBUT
KB AKTIF
( OTOMATIS
TERISI)
KB PASCA
SALIN
KB PASCA
KEGUGURAN

PUS 4T BER
KB
KB LAMA =JUMLAH KB AKTIF DI BULAN SEBELUMNYA, KALAU JANUARI DI AMBIL KB AKTIF BULAN DESEMBER TAHUN
KEGAGALAN =JUMLAH PUS YANG GAGAL MENGGUNALAN KB ATAU HAMIL
DO =peserta KB yg tidak melanjutkan penggunaan kontrasepsi karena berbagai sebab. Di hitung max 3 bulan tidak melapor sete
efek dari penggunaan alat kontra sepsinya, cth, seorang PUS datang pada bulan januari untuk ber KB dengan alat kontrasepsi su
perlindungan 3 bulan, artinya wajib melapor lagi pada bulan maret, namun jika tidak datang / tidak ada info maka di tunggu max 3
yaitu jika pada bulan juni tidak melapor maka dikatakan DO, jadi di dihitung DO nanti pada bulan JUNI.Selama belum DO maka d
sebagai peserta yang masih aktif ber KB

KOMPLIKASI =Peserta KB baru & lama yg mengalami gg patologis sbg akibat tindakan/pemasangan alat kontrasepsi, mis : infek
hematoma, ekspulsi .

Efek yg tidak diinginkan yang dapat terjadi akibat penggunaan alat kontrasepsi, tetapi tidak mengakibatkan akibat serius pada klie
GANTI CARA PINDAH ALKON LAIN = akseptor yang masih aktif ber KB hingga bulan lalu, dan memilih untuk mengganti Alat Ko
Bulan ini, tidak dimasukkan lagi di KB baru namun langsung di kurangi dimana alat Kontrasepsi yang ingin di ganti. Totalnya haru
yang jumlah Alat Kontrasepsi yang Ganti dan yang Masuk

GANTI CARA MASUK KE ALKON TERSEBUT = akseptor yang masih aktif ber KB hingga bulan lalu, dan memilih untuk mengga
Kontrasepsinya pada Bulan ini, tidak dimasukkan lagi di KB baru namun langsung di tambah dimana alat Kontrasepsi yang ingin d
ini.Totalnya harus SAMA antara yang jumlah Alat Kontrasepsi yang Ganti dan yang Masuk
KB AKTIF = Akseptor yang pada saat ini sedang memakai kontrasepsi untuk menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri kes
masih terlindungi oleh efek kontrasepsinya.
CARA HITUNGNYA KB BARU + KB LAMA - KEGAGALAN - DROP OUT

KB PASCA SALIN =Ibu sesudah bersalin yg menggunakan metode kontrasepsi dalam kurun waktu 42 hari.
KB Pasca Keguguran (PK)merupakan upaya pencegahan kehamilan dengan menggunakan alat/ obat kontrasepsi setelah menga
sampai dengan kurun waktu 14 hari.
PUS 4T BER-KB =PUS yg istrinya memiliki salah satu kriteria 4 terlalu . Data diambil dari jumlah KB aktif ( KB Baru + KB Lama y
ber KB) yang mempunya 1 dari 4 kriteria 4T pada bulan tersebut