Lembar KIA - 10

Meninggal
Keadaa Keadaa
n Tiba Pulang
n

Hidup
Meninggal
Kegiatan Rujukan

Hidup
Lain-lain
Fasilitas Kesehatan

RS
RSIA/RSB
RB
Puskesmas
Lain-lain
KPD
Komplikasi

Infeksi
Perdarahan
Abortus
HDK
Risiko/Ko
mplikasi

Nakes
Deteksi
Faktor

Non Nakes
Diberikan Obat
Sphilis

Sphilis +
Lab

Diperiksa
Diberikan Obat
TB

BTA +
Lab

Diperiksa Sputum
Kelambu Berinsektsida
Diberikan Obat
Malaria
:

Malaria +
Lab

Diperiksa
TAHUN
BULAN

ARV Proflaksis
Serologis +
PMTCT

Lab

Diperiksa
VCT

Injeksi TT
T0 T1 T2 T3 T4 T5
Status TT
TT

%
Fe3
:
:
:

Absolut
Fe

%
Fe 1
KECAMATAN
KABUPATEN

Absolut
PROPINSI

> 140 gr/dl (+)

Darah
Gula

Diperiksa
Protein

+
Urin

Diperiksa
KEK
KEK

Diperiksa
Anemia
Anemia

Diperiksa
%
REGISTER ANTE NATAL CARE

K4

Absolut
%
K1

Absolut
Kepemi

%
Buku
likan
KIA Absolut
:
:
:

Sasaran Bumil
Desa/Kelurahan
PUSKESMAS

TELP/FAX
ALAMAT
 Lembar KIA - 11

Bermitra
Kemitra

-Dukun
Bidan
an

Dukun
Meninggal
Pulang
Keadaan

Hidup
Meninggal
Tiba
Kegiatan Rujukan

Hidup
Lain-lain
Fasilitas Kesehatan

RS
RSIA/RSB
R. Bersalin
Puskesmas
Lain-lain
Infeksi
Komplikasi

PPP
HDK
Distosia
Anti TB
TB

TB +
Integrasi Program

Kelambu
Berinsektisida
Malaria

Anti malaria
Malaria +
:
:
TAHUN
BULAN

ARV Profilaksis
PMTC
T

HIV +
Meninggal
Bayi
Keadaan

Hidup
Meninggal
Ibu

Hidup
> 1 jam
IMD

< 1 jam
Pelayanan

Catat di Buku KIA

Menggunakan
Partograf
Persalina Kehamila Manajemen Aktif Kala

Masase Fundus
Uteri
Peregangan Tali
III

Pusat
Injeksi Oksitosin
:
:
:

>= 36 minggu
Usia

< 36 minggu
KECAMATAN
KABUPATEN
PROPINSI

Non Fasilitas
Tempat

Fasilitas
Lain2
Dukun
Penolong

Perawat
Bidan
Dokter
SpOG
Kaki
Bokong
Lintang
Presentasi
REGISTER P E R S A L I N A N

Muka
Dahi
belakang kepala
Puncak kepala
SC

Cara Persalinan
Forceps
Vacum
: Normal

:
:

%
Pn
Absolut

Desa/Kelu Sasaran
Bulin
PUSKESMAS

TELP/FAX
ALAMAT

rahan
REGISTER IBU NIFAS Lembar KIA - 12
PUSKESMAS DESA :
ALAMAT BIDAN :
TELP/FAX BULAN : TAHUN :

KF Integrasi Program
Keadaan
Pelayanan TB Pelayanan KB Komplikasi Dirujuk Ke
KF 1 KF 2 KF 3 PMCT Malaria
Foto Thorax Tiba Pulang

Catat di Buku KIA

Pemeriksaan CD4

Obat Anti TB
Desa/Kelurahan

Berinsektisida
Anti Malaria

Puskesmas

R. Bersalin

Meninggal

Meninggal
RSIA/RSB
Vit. A Ibu

Malaria +

Diperiksa
Kelambu

Lain-lain

Lain-lain
Kondom
Absolut

Absolut

Absolut

Infeksi
Suntik

Hidup

Hidup
MOW
TB +

MOP

HDK
MAL

IUD

PPP
PIL

RS
%

%
1 2 4 11 13 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

KF 1 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada 6 jam - 3 hari setelah bersalin
KF 2 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 3 hari dan 8 - 14 hari setelah bersalin
KF 3 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 3 hari , 8 - 14 hari dan 36 - 42 hari setelah bersalin