BIDAN PRAKTEK MANDIRI

INDRA TRI ISTIANI, Amd. Keb

KARTU IBU
Ds. Tapelan RT. 07 RW 02 Kec. Balerejo Kab. Madiun
PENGKAJIAN ANC

IDENTITAS IBU IDENTITAS SUAMI RIWAYAT PERKAWINAN

Nama : Sebab Pisah
Kawin ke Lama kawin
Umur : Cerai meninggal
Agama : Islam / Kristen / Hindu / Budha
Pekerjaan : IRT / Swasta / Wiraswasta / PNS

Pendidikan : SD / SMP / SMA / PT SD / SMP / SMA / PT

Alamat :

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN KB

Hamil
Keadaan
Komplikasi
Persalinan Tempat persalinan Penolong Keadaan BBL Anak
Komplik persalinan
Sekarang
asi
KB
Ke
Puskesmas

Lain-lain

Lain-lain
P. Lama
Abortus

I-P-S

Rumah
Normal

Dokter
Infeksi

L /P

Hidup
Bidan

Sehat
Berat
IUFD

Sakit

Mati

Mati
APB

HPP
BPS
Alat
SU
HT

SC

RS

1
2
3
4

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

G: P: A: HPHT :............................... HPL :.......................................

Haid : ............................ Siklus : Teratur / tidak KELUHAN UTAMA PASIEN

BB Sblm hamil : ................... Kg

Mual / muntah : Tidak / Kadang-kadang / Terus - menerus
Pusing : Tidak / Kadang-kadang / Terus - menerus
Nyeri perut : Ada / Tidak
Gerak janin : Aktif / Jarang / Tidak ada / Belum Ada HASIL SKOR KSPR : RST / RT / RR

Oedema : Tidak Ada / Ada ( Tibia / Umum ) Deteksi Oleh Tenaga Kesehatan : Post / Neg

Nafsu Makan : Baik / Menurun Deteksi Oleh Masyarakat : Post / Neg

Perdarahan : Tidak Ada / Ada ( Sejak...................................................) Rujuk Ke : ...............................................................

RIWAYAT PENYAKIT KELURGA, KEBIASAAN DAN STATUS IMUNISASI

Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi / DM / Paru / Jantung / Psikosis / Gemeli / Lain..........................................

Kebiasaan ibu : Merokok / Minuman keras / Narkotika / Minum Jamu / Pijat Perut / Lain.....................
Status TT : T0 / T1 / T2 / T3 / T4 / T5
Perhatian ..!! Adakah faktor resiko HIV AIDS : Tidak / ada ( Transfusi / Pengguna Narkoba suntik / Multi partner Sex / Tatto - Tindik )

PEMERIKSAAN

TB : ............... Cm LILA : .................... Cm BB : ................Kg IMT : Kurus / Normal / Pre Obes / Obes I / Obes II

Bentuk Tubuh : Normal / Kelainan Tlng belakang / Kelainan tungkai / kelainan bentuk panggul
Kesadaran : Baik / Ada Gangguan
Muka : Normal / Pucat / Kuning
Kulit : Tdk ada mslah / Ruam kulit / Herpes / Sarcoma / Tatto / Dermatitis / Lain-lain....................................
Mata : Normal / Edema Palpebra / Conjungtiva Pucat / Ikterus
Mulut : Normal / Syanonis / Tonsilitis / Faringitis / Stomatitis / Lain-lain......................................................
Gigi : Normal / Karies
Pembesaran Kelnjr : Tidak / Ada : Ketiak / Leher / Lipatan paha / Tiroid
Dada : Normal / Abnormal..............................................
Paru / jantung : Normal / Sesak / Ronchi / Whezing / lain-lain...................................................................................
Jantung : Tdk ada keluhan / Berdebar-bedar / Mudah sesak / Suara jantung..................................................
Payudara : Normal / Kemerahan
: Benjolan / Puting Susu Masuk / Kulit Jeruk / Cairan Keluar
Tangan Tungkai : Normal / Edema
Refleks : Tidak / Ada

RENCANA PERSALINAN

Gol Darah Ibu : ........................................................ Tempat persalinan : ....................................................................

Penolong : ........................................................ Pendamping : ....................................................................

Tempat : ........................................................ Calon Donor : ....................................................................

KESIMPULAN / DIAGNOSA :
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
INDRA TRI ISTIANI, Amd. Keb
Ds. Tapelan RT. 07 RW 02 Kec. Balerejo Kab. Madiun

KARTU PELAYANAN ANC

Umum KEBIDANAN
Gerak janin SKOR
Tanggal Keluhan Penyuluhan Laborat DX Terapi Rujuk Ke Paraf
Bawa BK TD Edema TFU Let. Umur (KSPR)
Nadi RR Abdomen DJJ
KIA (mmHg) Tungkai (cm) Janin Aktif Jarang kehamilan