A.

Kualitas hidup

Pernyataan dibawah ini merupakan sikap petugas farmasi. Berikanlah tanda centang () pada
salah satu pilihan jawaban

No Pertanyaan Skore skala likert

1 2 4
3
Kepuasan Tidak Kurang Sangat
Puas
puas puas puas
1 Apakah Anda puas dengan jumlah waktu yang
Anda gunakan untuk mengontrol diabetes? 
2 Apakah Anda puas dengan jumlah waktu yang
Anda habiskan untuk menjalani tes secara
umum? 
3 Apakah Anda puas dengan waktu yang
diperlukan untuk menungguhasillaboratkadar
gula darah Anda? 
4 Apakah Anda puas dengan perawatan Anda
saat ini? 
5 Apakah Anda puas dengan polamakan Anda? 
6 Apakah Anda puas dengan pengetahuan Anda
tentang diabetes? 
7 Apakah Anda puas dengan polatidur Anda? 
8 Apakah Anda puas dengan kehidupan sosial
dan saudaraAnda?
9 Apakah Anda puas dengan kehidupan seks
Anda?
10 Apakah Anda puas dengan pekerjaan atau
pekerjaan rumah tangga Anda? 
11 Apakah Anda puas dengan kondisitubuh
Anda? 
12 Apakah Anda puas dengan waktu yang Anda
habiskan untuk berlatih latihan fisik?
13 Apakah Anda puas dengan kehidupan Anda
secara umum? 
4
3 2 1
Impact Tidak
Jarang Sering Selalu
pernah
14 Seberapa sering Anda merasakan sakit yang
terkait dengan pengobatan diabetes Anda? 
15 Anda merasa malu karena harus merawat
diabetes Anda di depan umum? 
16 Anda merasa sakit secara fisik? 
17 Diabetes Anda mengganggu kehidupan
keluarga Anda?
18 Anda mengalami gangguan tidur? 
19 Anda merasa diabetes membatasi kehidupan
sosial dan persahabatan Anda? 
20 Anda merasa buruk tentang diri sendiri?
21 Anda merasa dibatasi oleh diet Anda?
22 Seberapa sering diabetes Anda mengganggu
kehidupan seks Anda?
23 Diabetes Anda menghalangi Anda untuk
 mengendarai mobil atau mengoperasikan
mesin
24 Diabetes Anda mengganggu latihan fisik
Anda?
25 Anda melewatkan pekerjaan rumah tangga
karena diabetes?
26 Anda dapat menjelaskan pada diri sendiri apa
itu diabetes?
27 Anda diabetes mengganggu aktivitas santai
Anda?
28 Anda merasa malu untuk memberi tahu orang
lain tentang diabetes Anda?
29 Anda merasa repot untuk menunjukkan
diabetes?
30 Anda merasa sering kekamar mandi?
31 Diabetes Anda mengganggu pola makan saya
32 Anda khawatir akan ditolak untuk
mendapatkan jaminan BPJS kesehatan?
4
3 2 1
Masalah : Sosial/vocational Tidak
Jarang Sering Selalu
pernah
33 Anda khawatir akan dapat menyelesaikan
pekerjaan Anda?
34 Anda khawatir akan kehilangan pekerjaan atau
tidak?
35 Anda khawatir tidak dapat pergi berlibur atau
bepergian? 
4
3 2 1
Masalah :Berkaitan dengan diabetes Tidak
Jarang Sering Selalu
pernah
36 Anda khawatir akan pingsan?
37 Anda khawatir, apakah tubuh Anda terlihat
berbeda karena Anda menunjukkan diabetes?
38 Anda khawatir akan mengalami komplikasi
akibat diabetes Anda?