FORM FULL The Mini Nutritional Assessment

( Formulir Pengkajian Nutrisi Mini)

No Pertanyaan Keterangan Skor nilai

Screening
1 Apakah anda mengalami penurunan 0:mengalami penurunan asupan makan
asupan makanan selama tiga bulan yang parah
terakhir dikarenakan hilangnya selera 1:mengalami penurunan asupan
makanan sedang
makan,masalah pencernaan,kesulitan
2: tidak mengalami penurunan asupan
mengunyah atau menelan makan
2 Apakah anda kehilangan berat badan 0: kehilangan berat badan lebih dari 3
selama 3 bulan terakhir kg
1: tidak tahu
2:kehilangan berat badan antara
1sampai 3 kg
3:tidak kehilangan berat badan

3 Bagaimana mobilisasi atau pergerakan 0: hanya ditempat tidur atau kursi roda
anda 1:dapat turun dari tempat tidur namun
tidak dapat jalan-jalan
2: dapat pergi keluar/jalan-jalan
4 Apakah anda mengalami stress 0: ya
psikologis atau penyakit akut selama 3 2: Tidak
bulan trakhir
5 Apakah anda memiliki masalah 0: demensia atau depresi berat
neuropsikologi? 1:demensia ringan
2:tidak mengalami masalah
neuropsikologi
6 Bagaimana hasil BMI (Body Mass 0: BMI kurang dari 19
indeks) anda ? (berat badan (kg)tinggi 1:BMI antara 19-21
badan(m2)) 2.BMI antara 21-23
3.BMI lebih dar 23
Nilai skrining 12: normal/ tidak berisiko, tidak
membutuhkan pengkajian lebih lanjut
( total nilai maksimal14) 11: mungkin mal nutrisi
No Pertanyaan Keterangan Skor nilai
Pengkajian
7 Apakah anda hidup secara mandiri? 0: tidak
(tidak dirumah perawatan, panti atau 1: ya
rumah sakit)
8 Apakah anda diberi obat lebih dari 3 0: tidak
jenis obat per hari? 1: ya
9 Apakah anda memiliki luka tekan/ 0: tidak
ulserasi kulit? 1: ya
10 Berapa kali anda makan dalam sehari 0: 1 kali dalam sehari
1: 2 kali dalam sehari

11 Pilih salah satu jenis asupan protein
yang biasa anda konsumsi?
a. Setidaknya salah satu produk
dari susu (susu, keju,yoghurt per
hari)
b. Dua porsi atau lebih kacang-
kacangan/ telur perminggu
c. Daging, ikan atau unggas setiap
hari
12 Apakah anda mengkonsumsi sayur atau
buah 2 porsi atau lebih setiap hari?
13 Seberapa banyak asupan cairan yang
anda minum per hari (air putih, jus,
kopi, the, susu, dsb)
14 Bagaimana cara anda makan?
15 Bagaimana persepsi anda tentang status
gizi anda
16 Jika dibandingkan dengan orang lain,
bagaimana pandangan anda tentang
status kesehatan anda?
17 Bagaimana hasil lingkar lengan atas
(LLA) anda (cm)?
18 Bagaimana hasil lingkar betis (LB) anda
(cm)?
Nilai pengkajian:
(nilai maksimal 16)
Nilai skrining
( nilai maksimal 14)
Total nilai skrining dan pengkajian Indikasi nilai malnutrisi
(nilai maksimal 30)
2: 3 kali dalamsehari
0: jika tidak ada atau hanya 1 jawaban
diatas
0,5: jika terdapat 2 jawaban ya
1: jika semua jawaban ya
0: tidak
1:ya
0: kurang dari 3 gelas
0,5: 3-5 gelas
1: lebih dari 5 gelas
0: jika tidak dapat makan tanpa dibantu
1: dapat makan sendiri namun
mengalami kesulitan
2: jika dapat makan sendiri tanpa ada
masalah
0: ada masalah gizi pada dirinya
1: ragu/ tidak tahu terhadap masalah gizi
dirinya
2: masalah tidak ada masalah terhadap
status gizi dirinya
0 : tidak lebih baik dari orang lain
0,5: tidak tahu
1 : sama baiknya dengan orang lain
2 : lebih baik dari orang lain
0 : LLA kurang dari 21 cm
0,5: LLA antara 21-22 cm
1 : LLA lebih dari 22 cm
0: jika LB kurang dari 31
1: jika LB lebih dari 31
24 : nutrisi baik
17-23,5: dalam resiko malnutrisi
< 17 : malnutrisi
 Geriatric depression scale (GSD)

Petunjuk penilaian: 1.Untuk setiap pertanyaan, lingkarilah salah satu pilihan yang sesuai
dengan kondisi anda (1atau 0), 2). Jumlahkan seluruh pertanyaan yang mendapat poit 1.

Pertanyaan Yes No
1. Secara umum apakah anda merasa puas dengan hidup anda ? 0 1
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan hobi? 1 0
3. Apakah anda merasa hidup ini kosong ? 1 0
4. Apakah anda sering merasa bosan? 1 0
5. Apakah anda memiliki harapan tentang masa depan? 0 1
6. Apakah anda merasa terganggu dengan pikiran yang tidak 1 0
dapat keluar dari kepala anda ?
7. Apakah anda merasa bersemangat hampir sepanjang waktu? 0 1
8. Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan menimpa 1 0
anda ?
9. Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu? 0 1
10. Apakah anda sering merasa tidak ada yang menolong? 1 0
11. Apakah anda sering merasa kurang istirahat dan lemah? 1 0
12. Apakah anda lebih menyukai berada di rumah, dari pada pergi 1 0
keluar dan melakukan hal-hal baru?
13. Apakah anda sering merasa khawatir dengan masa depan 1 0
14. Apakah anda merasa memiliki lebih banyak masalah mengenai 1 0
daya ingat dibandingkan sebelumnya?
15. Menurut anda apakah saat ini hidup terasa menyenangkan? 0 1
16. Apakah anda sering merasa bersedih 1 0
17. Apakah anda merasa tidak berharga dengan cara anda sekang? 1 0
18. Apakah anda khawatir terhadap hidup anda? 1 0
19. Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik? 0 1
20. Apakah berat untuk anda untuk memulai pada hal yang baru? 1 0
21. Apakah anda merasa penuh dengan energy? 0 1
22. Apakah anda merasa situasi sekarang tidak adaharapan? 1 0
23. Apakah anda merasa semua orang lebih beruntung dari pada 1 0
anda?
24. Apakah anda sering merasa kecewa berlebihan karena hal 1 0
kecil?
25. Apakah anda sering merasa ingin menangis? 1 0
26. Apakah anda memiliki masalah dalam hal berkonsentrasi? 1 0
27. Apakah anda menikmati bangun pada pagi hari? 0 1
28. Apakah anda lebih suka menghindari pergaulan social? 1 0
29. Mudah bagi anda untuk menbuat keputusan? 0 1
30. Apakah pikiran anda sejelas/ sejernih dahulu? 0 1
 Morse fall scale (MFS)

Nama lansia : usia :

Panti/wisma : tanggal:

No Pengkajian Skala Nilai

1 Riwayat jatuh, apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak 0
bulan terakhir? Ya 25 .
2 Diagnosa sekunder, apakah lansia memiliki lebih Tidak 0
dari satu penyakit? Ya 15 .
3 Alat bantu jalan;
- Bed rest/dibantu perawat 0
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda-benda disekitar 30
(kursi, lemari,meja) .
4 Terapi intravena; apakah saat ini lansia terpasang Tidak 0
infus? Ya 25 .
5 Gaya berjalan/ cara berpindah
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal(pincang, diseret) 15 .
6 Status mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15 .
Total skala .

Tingkatan risiko jatuh

Tingkat risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
standar
Risiko tinggi 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi
 Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

INSTRUKSI :

Pertanyaan pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan tidur yang biasa

Bapak/Ibu jalani selama sebulan terakhir. Jawaban Bapak/Ibu harus menunjukkan
jawaban yang paling akurat dan yang paling sering terjadi pada sebagian hari dan
sebagian malam dalam satu bulan terakhir. Jawablah semua pertanyaan.

1. Dalam sebulan terakhir, jam berapa biasanya bapak/ibu pergi ke tempat tidur untuk
memulai tidur dimalam hari ?.............................
2. Dalam sebulan terakhir, berapa lama (dalam menit) biasanya yang bapak/ibu

butuhkan untuk tertidur ?........................

3. Dalam sebulan terakhir, jam berapa bapak/ibu biasanya bangun pagi ?........

4. Dalam sebulan terakhir, berapa lama (dalam jam) bapak/ibu merasa tidur dimalam

hari ? (Ini mungkin berbeda dari jumlah jam yang bapak/ibu habiskan di tempat tidur)

5. Dalam sebulan terakhir, berapa sering bapak/ibu merasakan masalah gangguan tidur

seperti..............

Tidak Kurang dari 1 1 2 kali dalam 3 kali atau

Masalah tidur pernah kali dalam seminggu lebih dalam
seminggu seminggu

a. Tidak bisa tidur selama 30

menit

b. Terbangun ditengah malam

atau dini hari

c. Terbangun untuk kekamar

mandi

d. Tidak bisa bernapas dengan

nyaman
e. Batuk atau mendengkur

f. Merasa sangat kedinginan

g. Merasa kepanasan

h. Mengalami mimpi buruk

i. Merasa nyeri

j. Alasan lain dan seberapa

sering mengalami kesulitan
tidur dengan alasan ini

6. Dalam sebulan terakhir, bagaimana menurut bapak/ibu kualitas tidur yang bapak/ibu
rasakan ?
Sangat baik
Cukup baik
Cukup buruk
Sangat buruk
7. Dalam sebulan terakhir, berapa sering bapak/ibu menggunakan obat-obatan untuk
membantu tertidur ?
Tidak pernah
Kurang dari sekali dalam seminggu
Sekali sampai dua kali dalam seminggu
Tiga kali atau lebih dalam seminggu
8. Dalam sebulan terakhir, seberapa sering bapak/ibu mengalami kesulitan untuk tetap
terjaga saat mengendara, makan, atau terlibat dalam kegiatan sosial ?
Tidak pernah
Kurang dari sekali dalam seminggu
Sekali sampai dua kali dalam seminggu
 Tiga kali atau lebih dalam seminggu

9. Dalam sebulan terakhir, seberapa besar antusias bapak/ibu dalam menyelesaikan

masalah yang sedang dihadapi ?

Tidak ada masalah sama sekali

Beberapa masalah

Banyak bermasalah

Sangat banyak/besar masalah

PETUNJUK PENILAIAN INTRUMENT PSQI

1) Penilaian efisiensi tidur

Pertanyaan no.4
x 100% Pengurangan pertanyaan no.3 -
pertanyaan no.1
= (......) apabila > 85% maka skor =0
75-84% maka skor =1
65-74% maka skor = 2
<65% maka skor =3
2) Penilaian gangguan tidur, pertanyaan no. 5b-5j
Jawaban responden Sko r
Tidak pernah = 0
Kurang dari 1 kali dalam seminggu = 1
1 2 kali dalam seminggu = 2
3 kali atau lebih dalam seminggu = 3
Penjumlahan skor no.5b + 5c+ 5d +5e + 5f + 5g+ 5h + 5i + 5j = (......)
Apabila hasil penjumlahan skor 0 maka skor akhir =0
1 -9 maka skor akhir =1
10 18 maka skor =2
19-27 maka skor =3

3) Penilaian penggunaan obat bantu tidur, pertanyaan no.7

Jawaban responden Skor
Tidak pernah =0
Kurang dari sekali dalam seminggu =1
1 2 kali dalam seminggu =2
3 kali atau lebih dalam seminggu =3

4) Penilaian gangguan aktivitas sehari-hari, pertanyaan no.8 dan no. 9

Pertanyaan no.8
Jawaban responden Skor
Tidak pernah =0
 Kurang dari sekali dalam seminggu =1
1 2 kali dalam seminggu =2
3 kali atau lebih dalam seminggu =3

Pertanyaan no.9
Jawaban responden Skor
Tidak ada masalah sama sekali =0
Beberapa masalah =1
Banyak masalah =2
Sangat banyak masalah =3

Skor no 8 dan no.9 dijumlahkan (......)

Jika jika skor = 0 maka skor akhir

=0
1 2 maka skor akhir =1
3 4 maka skor akhir =2
5 6 maka skor akhir =3

5) Penilaian durasi tidur, pertanyaan no.4

Jawaban responden skor
>7 jam maka
skor = 0
6-7 jam maka
skor = 1
5-7 jam maka
skor = 2
< 5 jam maka
skor = 3
6) Penilaian subjektif kualitas tidur,
pertanyaan no.6
Jika jawaban responden
Sangat baik maka skor =0
Cukup baik maka skor =1
Cukup buruk maka skor =2
Sangat buruk maka skor =3

7) Penilaian latensi tidur, pertanyaan no.2 dan 5a

Pertanyaan no. 2, Jika jawaban responden 15 menit =
maka skor 0
16 30menit
31-60 menitmaka
makaskor =
>60 menit maka skor 2
=
Pertanyaan no. 5a

Jawaban responden Skor

Tidak pernah =0
Kurang dari sekali dalam seminggu =1
1 2 kali dalam seminggu =2
3 kali atau lebih dalam seminggu =3

Perjumlahan skor yang didapat dari pertanyaan no.2 + no. 5a = (.....)

Jika jumlah yang didapat 0, maka skor akhir = 0

Jika jumlah yang didapat 1 - 2, maka skor akhir = 1

Jika jumlah yang didapat 3 - 4, maka skor akhir = 2

Jika jumlah yang didapat 5 - 6, maka skor akhir = 3

Keterangan total keseluruhan pertanyaan

Minimum skor : 0 (baik), Maksimum skor : 21 (buruk)

Bila total skor < 5 maka kualitas tidur dikatakan baik, bila skor 5
dikatakan kualitas tidur buruk
 MMSE (Mini Mental Status Exam)

NO ASPEK NILAI NILAI CRITERIA

KOGNITIF MAKS KLIEN
1 ORIENTASI 5 Menyebutkan dengan benar:
- Tahun
- Musim
- Tanggal
- Hari
- Bulan
2 ORIENTASI 5 Dimana kita sekarang?
- Negara Indonesia
- Provinsi.
- Kota
- Panti werda
- Wisma
3 REGISTRASI 3 Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-
masing objek, kemudian tanyakan
kepada klien ketiga objek tadi
(untuk disebutkan)
- Objek
- Objek
- Objek
4 PERHATIAN 5 Mintaklien untuk memulai dari
DAN angka 100 kemudian dikurangi 7
KALKULASI sampai 5 kali
- 93
- 86
- 79
- 72
- 65
5 MENGINGAT 3 Minta klien untuk mengulangi ke 3
objek pada nomor 3 ( registrasi)
tadi, bila benar 1 poin untuk
masing-masing objek
6 BAHASA 9 Tunjukan pada klien 1 benda dan
tanyakan namanya pada klien (
missal jam tangan atau pensil)

Minta kepada klien untuk

mengulang kata berikut tak ada
jika,dan,atau,tetapi boila benar,
nilai 1 point.
Pernyataan benar 2 buah: tidak ada
tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut ini yang terdiri dari
 3 langkah: ambil kertas ditangan
anda, lipat 2 dan taruh dilantai.
- Ambil kertas
- Lipat dua
- Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut ( bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 poin)

- Tutup mata anda

Perintah pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar

- Tulis satu kalimat

- Menyalin gambar
Copying :minta klien untuk
mengcopy gambar dibawah. Nilai 1
point jika seluruh 10 sisi ada dan 2
pentagon saling berpotongan
membentuk sebuah gambar 4 sisi

TOTAL NILAI 30

Interpretasi nilai:
>23 : aspek kognitif dari ungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat