NO.

RM :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

SKRINING GIZI MNA (GERIATRI)

NO PARAMETER SKOR
1 Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan
terakhir karena kehilangan nafsu makan, gangguan
pencernaan, kesulitan mengunyah atau menelen?
- Asupan Makanan sangat Berkurang 0
- Asupan Makanan agak Berkurang 1
- Asupan Makanan tidak Berkurang 2
2 Penurunan berat badan selama 3 bulan
- Penurunan berat badan lebih dari 3 kg 0
- Tidak tahu 1
- Penurunan berat badan antara 1-3 kg 2
- Tidak ada penurunan berat badan 3
3 Mobilitas
- Terbatas di tempat tidur atau kursi 0
- Mampu bangun dari tempat/kursi tetapi tidak 1
bepergian ke luar rumah
- Dapat berpergian ke luar rumah 2
4 Menderita tekanan psikologi atau penyakit yang berat
dalam 3 bulan terakhir
- Ya 0
- Tidak 2
5 Gangguan neuropsikologi
- Depresi berat atau kepikunan berat 0
- Kepikunan ringan 1
- Tidak ada gangguan psikologi 2
6 IMT (Bila ada)
- IMT kurang dari 18 0
- IMT 19-21 1
- IMT 21-23 2
- IMT ≤ 23 3
7 Lingkar betis (Bila IMT tidak ada)
- Lingkar betis < 31 0
- Lingkar betis ≤ 32 3
TOTAL
Kesimpulan :

SKOR 12-14 : Status Gizi Normal

SKOR 8-11 : Berisiko Malnutrisi

SKOR 0-7 : Malnutrisi