RS GOTONG ROYONG

SURABAYA
ASSESMENT GIZI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/ 3
JL. Medokan Semampir
Indah No. 97 Surabaya
Ditetapkan :
Tanggal Terbit Direktur Rumah Sakit
STANDAR PROSEDUR Gotong Royong Surabaya
OPERASIONAL
dr.Su
warni
Assesment gizi adalah suatu proses pengumpulan data
PENGERTIAN dalam upaya mengidentifikasi masalah gizi dan upaya
intervensi yang akan dilakukan
1. Acuan penerapan langkah-langkah untuk
TUJUAN melakukan assesment gizi
2. Mengetahui masalah gizi pasien dan penyebabnya

KEBIJAKAN

1. Ahli gizi mempunyai data mengenai pasien baru

dengan risiko malnutrisi dari hasil skrining gizi
menggunakan formulir Malnutrition Screening
PROSEDUR Tools (MST) maksimal 2x24 jam untuk pasien
baru dengan kriteria :
a. Penilaian ≥ 2 berarti pasien beresiko
malnutrisi maka akan dilakukan assessment
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA
ASSESMENT GIZI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

JL. Medokan Semampir 2/ 3
Indah No. 97 Surabaya
b. penilaian ≤ 2 berati pasien tidak beresiko
malnutrisi maka tidak dilakukan assessment
2. Ahli gizi mendata semua pasien baru dan
melakukan anamnesa terkait gizi pada pasien
berisiko malnutrisi
3. Ahli gizi membuat rencana intervensi gizi/
pemberian suplemen makanan sesuai dengan
kondisi pasien dan preskripsi diet Dokter
4. Ahli gizi selanjutnya melakukan Asuhan
Gizi/Nutrition Care Proces (NCP) menggunakan
format ADIME yang terdiri dari:
PROSEDUR
A (Assesment) : pengukuran antropometri,
biokimia, kondisi fisik/klinis dan riwayat
gizi serta pola makan pasien
D (Diagnosa gizi) : penulisan diagnosa gizi
berdasarkan Problem, Etiologi dan
Signs/Symptoms (PES)
I (Intervensi gizi) : Ahli gizi menentukan diet
dan menghitung kebutuhan zat gizi pasien
serta melakukan edukasi dan konsultasi gizi.
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA
ASSESMENT GIZI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

JL. Medokan Semampir 3/ 3

Indah No. 97 Surabaya

ME (Monitoring dan Evaluasi) : melakukan
monitoring perkembangan kondisi pasien
dan evaluasi serta mencatatnya dilembar
yang telah tersedia
5. Asesment ulang dilakukan pada :
a. Pasien dengan risiko malnutrisi : asesment
gizi lanjutan dilakukan setelah 3 hari
PROSEDUR
kemudian, apabila asupan cukup asesment
dilakukan setelah 7 hari
b. Pasien dengan risiko malnutrisi ringan :
asesment gizi lanjutan dilakukan setelah 7
hari
6. Hasil dari assessment gizi dilakukan pencatatan
dalam berkas rekam medis pasien
UNIT GIZI
UNIT TERKAIT RAWAT INAP
HCU
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA
SKRINING GIZI AWAL

No. Dokumen No. Revisi Halaman

JL. Medokan Semampir 1/ 2
Indah No. 97 Surabaya

Ditetapkan :
Tanggal Terbit Direktur Rumah Sakit
STANDAR PROSEDUR Gotong Royong Surabaya
OPERASIONAL
dr.Su
warni
Skrining gizi awal untuk pasien dewasa, obgyn dan
anak adalah kegiatan proses identifikasi adanya
PENGERTIAN
risiko malnutrisi pada pasien baru secara cepat dan
tepat yang dilakukan oleh ahli gizi
1. Acuan penerapan langkah-langkah untuk
melakukan skrining gizi awal
2. Mengetahui tingkat risiko malnutrisi pasien baru
TUJUAN
sedini mungkin
3. Supaya pasien teridentifikasi status gizinya sejak
masuk ke rumah sakit

KEBIJAKAN

1. Ahli gizi mengucapkan salam dan

memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarga
PROSEDUR pasien
2. Ahli gizi menanyakan identitas pasien
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA
SKRINING GIZI AWAL

No. Dokumen No. Revisi Halaman

2/ 2
JL. Medokan Semampir
Indah No. 97 Surabaya
3. Ahli gizi melakukan skrining gizi dengan cara
bertanya kepada pasien atau keluarga pasien sesuai
dengan pertanyaan dalam form skrining gizi
4. Ahli gizi merekap hasil skrining dengan catatan
jika total skor > 2 maka pasien beresiko malnutrisi
5. Jika pasien beresiko malnutrisi maka perlu
PROSEDUR dilakukan assessment gizi oleh ahli gizi
6. Mengucapkan terimakasih kepada pasien dan
keluarganya setelah selesai menanyakan
pertanyaan pada form skrining
7. Hasil skrining gizi awal dicatat dan dicantumkan
dalam berkas rekam medis pasien serta form
skrining gizi
UNIT GIZI
UNIT TERKAIT RAWAT INAP
HCU
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA ASSESMENT ULANG GIZI
PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/ 2
JL. Medokan Semampir
Indah No. 97 Surabaya
Ditetapkan :
Tanggal Terbit Direktur Rumah Sakit
STANDAR PROSEDUR Gotong Royong Surabaya
OPERASIONAL
dr.Su
warni
Assesment ulang gizi pasien rawat inap adalah
PENGERTIAN kegiatan melakukan kunjungan ulang untuk
monitoring dan evaluasi asuhan gizi pasien rawat inap
1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
melakukan assesment ulang gizi pasien rawat inap
TUJUAN
2. Sebagai acuan dalam mengukur tingat
keberhasilan dari itervensi gizi

KEBIJAKAN

1. Ahli gizi mengucapkan salam dan

memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarga
pasien
PROSEDUR 2. Ahli gizi menanyakan identitas pasien
3. Ahli gizi menanyakan pertanyaan kepada pasien
atau keluarga pasien sesuai dengan pertanyaan
dalam form assesment ulang
RS GOTONG ROYONG
SURABAYA ASSESMENT ULANG GIZI
PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

2/ 2
JL. Medokan Semampir
Indah No. 97 Surabaya
4. Ahli gizi melakukan pengukuran antropometri dan
asupan makan sebagai salah satu indikator
monitoring dan evaluasi
5. Mengucapkan terimakasih kepada pasien dan
PROSEDUR
keluarganya setelah selesai melakukan assesment
ulang
6. Melakukan pencatatan dan dokumentasi pada
rekam medis pasien
UNIT GIZI
UNIT TERKAIT RAWAT INAP
HCU
 RS GOTONG
ROYONG SURABAYA KONSULTASI GIZI
PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/3
JL. Medokan Semampir
Indah No. 97 Surabaya
Ditetapkan :
Tanggal Terbit Direktur Rumah Sakit
STANDAR
Gotong Royong Surabaya
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr.Suwa
rni
Penyuluhan dan konsultasi gizi adalah salah satu bagian
dari Intervensi Gizi pada pasien sebagai upaya untuk
PENGERTIAN meningkatkan dan atau merubah pengetahuan,
sikap/perilaku dan keterampilan pasien mengenai gizi dan
makanan
1. Sebagai acuan penerapan langkah – langkah ahli gizi
atau tim terapi gizi dalam memberikan pelayanan
nutrisi di rumah sakit
TUJUAN 2. Meningkatkan pengetahuan pasien terkait gizi dan
makanan
3. Meningkatkan kesadaran dari diri pasien untuk patuh
pada diet

KEBIJAKAN
 RS GOTONG
ROYONG SURABAYA KONSULTASI GIZI
PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

JL. Medokan Semampir 2/3
Indah No. 97 Surabaya
1. Ahli gizi mengucapkan salam dan memperkenalkan
diri kepada pasien dan keluarga pasien
2. Ahli gizi menanyakan identitas pasien
3. Mempersiapkan media leaflet sebagai alat bantu dalam
proses konseling sesuai dengan jenis diet pasien
4. Menjelaskan tujuan pemberian diet dan pentingnya
untuk patuh pada diet yang diberikan kepada pasien
5. Menjelaskan jadwal makan teratur, variasi menu setiap
waktu makan, serta porsi makan sesuai kebutuhan
pasien dapat menggunakan media food model atau
PROSEDUR food picture
6. Menjelaskan makanan yang boleh dan tidak boleh
dikonsumsi
7. Menjelaskan jenis makanan pengganti bila terdapat
alergi ataupun pantangan terhadap makanan tertentu
sesuai dengan kelompok bahan makanan pada DBMP
(Daftar Bahan Makanan Penukar)
8. Mempersilahkan pasien maupun keluarganya untuk
bertanya tentang diet yang diberikan
9. Menanyakan kembali beberapa pertanyaan seputar
konseling yang telah diberikan sebagai proses evaluasi
 RS GOTONG
ROYONG SURABAYA KONSULTASI GIZI
PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

JL. Medokan Semampir 3/3
Indah No. 97 Surabaya
10. Memberikan motivasi baik kepada pasien maupun
keluarga pasien untuk ikut membantu pengaturan
makanan bagi pasien
PROSEDUR 11. Ahli gizi mengucapkan terimakasih kepada pasien dan
keluarganya setelah selesai melakukan konsultasi gizi
12. Melakukan pencatatan dan dokumentasi hasil konsultasi
gizi dalam rekam medis pasien
UNIT GIZI
UNIT TERKAIT RAWAT INAP
HCU