Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS GOTONG ROYONG

No.SEP : 0217R1040918V000001
Tgl.SEP : 2018-09-01 Peserta : MANDIRI
No.Kartu : 0001538187794 ( MR. 1807892 ) COB :-
Nama Peserta : WIDYA RINI Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1972-02-06 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 08214419736 Penjamin :
Sub/Spesialis : JIWA
Faskes Perujuk : dr. Roeslina Herawati
Diagnosa Awal : F32.8 - Other depressive episodes
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 7 01-09-2018 10:37:53

Anda mungkin juga menyukai