RSGR/IRNA-VK-OK-ICU/027

RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG

JL.MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO. 97 SURABAYA
Telp.(031) 5939693, 5991593 Fax. (031) 5991592
FORM ASSESMENT GIZI AWAL PASIEN RAWAT INAP Unit Gizi
Tgl Assesment : Diagnosa Masuk : STIKER PASIEN
Diet :
Jenis Kelamin : L P
PENGKAJIAN DIISI OLEH DIETISIEN
 Pasien usia ≤ 18 tahun  Pasien usia ≥ 19 tahun
Berat badan(BB) : ……… Kg Berat badan (BB) : ……… Kg
Panjang / Tinggi Badan : ……… cm Tinggi Badan : ……… cm
BB Ideal 0-12 bln : ……… Kg BB ideal : ……… Kg
(0,5 x umur + 4) (TB - 100) x 0,9
BB Ideal 1-13 thn : ……… Kg LLA : ……… cm
(2 x umur + 8) TL : ……… cm
LLA : ……… cm TB Estimasi : ……… cm
BB Estimasi : ……… Kg
Penilaian status Gizi : ……… Kg Penilaian status gizi : ……… Kg/m2
ANTROPOMETRI

𝐵𝐵𝐴 𝐵𝐵
( 𝐵𝐵𝐼 x 100%) IMT : ((𝑇𝐵𝑥𝑇𝐵))

BB/U : TB/U: BB/TB:

Status Gizi : (≥ 6 Tahun) Status Gizi :
 Buruk :< 70%  Buruk (< 17 kg/m2)
 Kurang : 70 % - 90 %  Kurang (17 – 18,5 kg/m2)
 Baik : 90 % - 110 %  Baik (18,5 – 25 kg/m2)
 Lebih : 110 % - 120 %  Lebih (25 – 27 kg/m2)
 Obesitas :> 120 %  Obesitas (> 27 kg/m2)
Status Gizi : (≤ 5 Tahun) Status Gizi Ibu Hamil :
 Buruk :< -3 SD  Kurang (< 19,8 kg/m2)
 Kurang :≥ -3SD sampai < -2 SD  Baik (19,8 – 26 kg/m2)
 Baik :≥ -2 SD sampai + 2 SD  Lebih (26 – 29 kg/m2)
 Lebih :>+2 SD sampai ≤+3 SD  Obesitas (> 29 kg/m2)
 Obesitas :>+3 SD
 Tidak ada  Gangguan Mengunyah
INTESTIN
GASTRO-
GANG.

 Mual  Konstipasi
AL

 Muntah  Anoreksia
 Diare  Gangguan Menelan
 Tidak ada
 Ada
PENYAKIT
FAKTOR
RESIKO

 Diabetes  Displidemia  Stroke

 Hipertensi  Gangguan ginjal  Gastritis
 Luka bakar  Gangguan hati  Typoid
 Kanker  Gangguan jantung
 Tidak ada  Ada, Sebutkan : Tindak lanjut oleh Dietisien :
INTERAKSI

NUTRISI
OBAT &

Dietisien

(……………………….)
Nama Terang