Identitas Pasien
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
Tidak 0
Tidak yakin( ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 1
Ya,ada penurunan BB sebanyak : 2
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15kg 3
>15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunan 2
Jakarta,......................... 20
(.................................)
Perawat
F13/GZ/00/17
Identitas pasien
No Parameter Skor
1. Skor IMT
IMT >20(obesitas >30) = 0 ( )
IMT 18,5 20 =1
IMT <18,5 =2
HASIL
1 : Resiko menengah = Monitoring asupan selama 3hari, jika tidak ada peningkatan ,lanjutkan
pengkajian dan ulangi skrining setiap 7hari.
2 : Beresiko tinggi = Bekerjasama dengan tim dukungan gizi/panitia asuhan nutrisi . upayakan
peningkatan asupan gizi dan memberikan makanan sesuai dengan daya
terima. Monitoring asupan makanan setiap hari.ulangi skringing setiap 7 hari.
Jakarta,......................... 20
(.................................)
Dietisien