00/FO/00/00

No. Rekam Medis :

Jalan T.B Simatupang No.71 Jakarta Timur 13750 Nama :
Tanggal Lahir :
RENCANA PASIEN PULANG
DISCHARGE PLANNING
Tanggal Masuk :
Diagnosa Masuk :
Bahasa yang digunakan :
SKRINING FAKTOR RISIKO PASIEN PULANG
Dikaji bersama keluarga dan diselesaikan dalam waktu maksimal 48 jam pasien sejak masuk rawat inap

Dengan siapa pasien tinggal, setelah keluar RS Orang tua Keluarga lain, sebutkan

Lain-lain, sebutkan
1. Apakah pasien/keluarga memerlukan edukasi kesehatan/ketrampilan khusus, Tidak
setelah keluar dari RS? Ya, sebutkan .............................
misalnya : perawatan luka, injeksi insulin, penanganan kegawatan di
rumah,penanganan spell ,dll)
2. Apakah tempat tinggal pasien dekat dengan pelayanan kesehatan?
Tidak
Ya, sebutkan .............................
3. pakah ketika pulang masih ada perawatan lanjutan yang harus dilakukan di rumah?
Tidak
Ya, sebutkan .............................
4. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari RS?
Tidak
5. Apakah pasien memerlukan peralatan medis setelah keluar dari RS? Ya, sebutkan .............................
Tidak
6. (oksigen, NGT, kateter urin, pacu jantung menetap) Ya, sebutkan .............................
Tidak
7. Apakah pasien memerlukan alat bantu aktifitas saat pulang? Ya, sebutkan .............................
(kursi roda, tongkat dll) Tidak
8. Apakah pasien memerlukan bantuan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari di rumah? Ya, sebutkan .............................
(misalnya: mandi/makan/minum obat/BAB/BAK/berpakaian/dll) Tidak
9. Apakah pasien memerlukan alat bantu saat pulang ? Ya, sebutkan .............................
(Kursi roda,tongkat)
Tidak
10. Apakah pasien memerlukan bantuan/perawatan khusus di rumah setelah keluar dari RS?
Ya, sebutkan .............................
(misalnya: home care, home visite, care giver)
11. Apakah pasien pulang dengan obat > 4 jenis Tidak
Ya, sebutkan .............................
12. Apakah tempat tinggal pasien memiliki tangga ? Tidak
Ya, sebutkan .............................
13. Kemampuan berkomunikasi yang jelas ? Tidak
Ya, sebutkan .............................
14. Apakah orangtua khawatir ketika pasien kembali ke rumah? Tidak
Ya, sebutkan .............................
Tidak
Ya, sebutkan .............................
RENCANA PASIEN PULANG
Perawatan luka/ luka operasi Pemantauan aktifitas
Pemantauan pemberian obat Penanganan anak spell
Pemantauan pemberian diet Penggunaan alat bantu medis.
Pemantauan alat pacu jantung menetap Kebutuhan home care/care giver
Penggunaan alat bantu aktifitas (kursi roda dll) Kebutuhan fisioterapi
Rencana transportasi pulang (mobil/ambulance/dll ) ..

Tanggal .... Jam ..

Perawat yang melakukan asesmen PPJP DPJP

1/1
 ( ) ( ) ( )
CEK LIST PERENCANAAN PULANG (Discharge Planning Checklist
(Libatkan pasien dan keluarga dalam perencanaan pulang)
Aktifitas Catatan
Aktifitas pasien setelah pulang
Jenis aktifitas yang boleh dilakukan
Perawatan di rumah
Alat bantu yang digunakan di rumah
Pengobatan (obat-obatan yang sudah diresepkan untuk dilanjutkan di
rumah
Edukasi kesehatan
Jadwal kontrol
Pemeriksaan laboratorium lanjutan
Pengertian dan pemahaman akan efek samping obat
Obat-obatan alternatif
Pengenalan akan tanda dan gejala penyakit kambuh kembali
Cara mengatasi kekambuhan yang dapat dilakukan di rumah
sebelum ke rumah sakit
Diet
Anjuran pola makan
Batasan makanan
Kebutuhan spiritual dan psikologis
Batasan makanan Kegiatan keagamaan
Managemen stress / penyelesaian masalah
Rincian pemulangan
Tanggal pemulangan
Pendamping pasien
Transportasi yang digunakan
Yang merawat di rumah
Follow up setelah pulang
RS Jantung Binawaluya
RS Lain : ..........................................
Puskesmas
Instruksi cek list pemulangan pasien pulang ini telah dijelaskan kepada pasien dan keluarga telah dibaca dan dimengerti.

Tanggal .................... Jam

Perawat Pasien / Keluarga

1/2
 00/FO/00/00
D
I
S (__________________________) (___________________________)
C
H
A
R
G
E

P
L
A
N
N
I
N
G

1/3