PENGENDALIAN TB NASIONAL

TB RESISTAN OBAT

FORMULIR RUJUKAN PASIEN / SPESIMEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

Fasyankes yang merujuk : ……………………………………………………………. ………………………………………………………………..
Kelurahan………………………… Kecamatan……………………………… Kab/Kota……………………
Tanggal rujukan : …………………………………………………………….
Nomor rujukan : …………………………………………………………….

Yth. Dokter Poli TB MDR …………………………………………………

Dengan hormat,
Bersama ini kami hadapkan pasien/spesimen dari pasien :
Nama : ………………………………………………………
Tanggal lahir : ……………………………………………………..
Umur : ……………… tahun Jenis kelamin : L / P
NIK : ……………………………………………….. Nama Ibu kandung : …………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
RT……/ RW…… Kelurahan: ………………………… Kec.: …………………………
Kota/Kabupaten : ……………………………………………………………….
Nomor Telp/HP : ……………………………………………………………….
dengan kriteria psien terduga TB resistan obat : (beri tanda X pada kriteria yang dipilih)
Gagal Kategori 2 Tidak konversi pd Pengobatan Kategori 1
Tidak Konversi pd pengobatan Kategori 2 Kasus Kambuh (Kategori 1 atau Kategori 2)
Pernah meendapat OAT lini 2 / non DOTS Pengobatan setelah putus berobat
Gagal Pengobatan Kategori 1 Kontak erat dengan pasien TB resistan obat
Ko-Infeksi TB - HIV
RIWAYAT PENGOBATAN TB
KAPAN FASYANKES TERAPI YANG DIBERIKAN HASIL PENGOBATAN

Pemeriksaan mikroskopis terakhir tanggal ……………………………………………… Hasil ………………………………………

Demikian rujukan kami, mohon dilakukan tatalaksana lanjutan
Terima kasih

Hormat kami,

( )

Bersama ini kami sampaikan bahwa pasien terduga TB resistan obat :

Nama : …………………………………………………………………………….
Usia : …………………………tahun Jenis kelamin : L / P
Nomor rujukan : …………………………………..

berdasarkan hasil temuan,

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Hasil pemeriksaan tes cepat (geneXpert) : MTB ………………………………….. Rif ………………………………..
yang bersangkutan dicatat sebagai pasien terduga TB resistan obat dengan nomor register TB 06 MDR ……………………….
Yang selanjutnya akan kami lakukan :

Pemeriksaan sputum BTA S-P/P-S Pemeriksaan tes kepekaan OAT lini 2

Pemeriksaan biakan Mycobacterium TB Pengobatan ……………………………………..
Pemeriksaan uji kepekaan OAT lini 1 Lain - lain

dan kami sarankan …………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………, Tgl. ………………………………

Hormat kami,

( )
 PENGENDALIAN TB NASIONAL
Propinsi : ______________________________
Kabupaten/ Kota : ______________________________
Fasyankes Rujukan / Sub rujukan : ______________________________

Tgl
Pengisian
No. Registrasi Tanggal Mulai Jenis Nama Fasyankes Satelit
Data Dasar Umur Riwayat Hasil Foto
TB MDR Pengobatan Kelamin TB Resistan Obat Klasifikasi
Pasien Nama Lengkap Pasien (Thn) Alamat Lengkap Tipe Pasien Pengobatan TB Rontgen
Fasyankes (L/P) (Lanjutan (P/EP)
Terduga TB Sebelumnya Dada Awal
Pengobatan)
Resistan
Obat

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

Pada kolom Klasifikasi isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom Tipe isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom Riwayat isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom Hasil Foto Dada isi dengan kode ya
P = Paru 1 = Baru 1 = Belum pernah mendapat OAT 0 = Kronis
K = Ekstra Paru 2 = Kambuh 2 = OAT lini pertama 1 = Kavitas
3 = Defaulter 3 = OAT lini pertama dan kedua 2 = Infiltrat
4 = Gagal K1 3 = Nodul
5 = Gagal K 2 4 = Milier
6 = Pindahan 5 = Limfadenopati
7 = Lain-lain 6 = Endobronchial TB
7 = Fibrosis
8 = Fibrothorax
 REGISTER TB RESISTAN OBAT FASYANKES

Tanggal Tanggal Hasil uji kepekaan

Pemeriksaan spesimen DST Pemeriksaan Dahak Follow Up BTA dan Biakan Pasien TB MDR Bulan
GeneXpert diambil

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hasil Tanggal hasil H R E S Km Amk Ofx
Pemeriksaan pemeriksaan
GeneXpert DST keluar BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA

(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) '(23) '(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34)

Pada kolom Hasil Foto Dada isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom Pemeriksaan Dahak Follow Up BTA dan Biakan Pasien TB MDR Bulan ke - .... Pada kolom hasil pengobatan dan tanggal berhenti berobat, isi dengan tanggal pada kolom yang s
BTA = Hasil Pemeriksaan Mikroskopis Dahak Sembuh : pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap d
9 = Bula B = Hasil Pemeriksaan Biakan Pengobatan Lengkap : pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap, n
10 = Efusi Pleura Lost of Follow Up : pasien yang tidak datang berobat dan tidak meminum obatnya selam
11 = Pneumothorax Gagal : pasien yang pengobatannya dihentikan atau memerlukan penggant
12 = Bronchiectasis Status HIV : Status pada saat didiagnosis TB MDR ditegakkan terbukti ada penambahan resistensi terhadap florokuinolon dan injek
= Limfadenopati 13 = Atelektasis Pindah : pasien yang pindah berobat ke UPK lain yang Register TB.03 MDR
= Endobronchial TB 14 = Konsolidasi Meninggal : pasien TB MDR yang meninggal dalam masa pengobatannya karen
15 = Massa
16 = Lain-lain, sebutkan
 FORM. TB 03 MDR

TAHUN :___________________

Tanggal TB HIV
Pemeriksaan Dahak Follow Up BTA dan Biakan Pasien TB MDR Bulan ke - ... berhenti
berobat
Status HIV
Status HIV
pada saat Keterangan
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 ART pada akhir
didiagnosis
Hasil (Y/T) pengobatan
TB MDR
Pengobatan (P/N/D)
(P/N/D)
B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B BTA B

(34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53)

Pada kolom hasil pengobatan dan tanggal berhenti berobat, isi dengan tanggal pada kolom yang sesuai dengan hasil pengobatan:
: pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan hasil pemeriksaan dahak ulangnya (follow-up) hasil kulturnya negatif 3 kali atau lebih berturut turut pada fase lanjutan
: pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap, namun tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal.
: pasien yang tidak datang berobat dan tidak meminum obatnya selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai
: pasien yang pengobatannya dihentikan atau memerlukan penggantian 2 obat atau lebih disebabkan karena : tidak konversi pada bulan ke-8, reversi pada fase lanjutan,
terbukti ada penambahan resistensi terhadap florokuinolon dan injeksi lini kedua, maupun terjadi reaksi efek samping berat.
: pasien yang pindah berobat ke UPK lain yang Register TB.03 MDR nya berbeda dan hasil pengobatannya tidak diketahui.
: pasien TB MDR yang meninggal dalam masa pengobatannya karena sebab apapun.
 PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.05 MDR

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB MDR UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama RS Rujukan TB MDR : ___________________________ No. Telp. : _______________________
Nama dokter TAK : ___________________________
Nama suspek/ pasien : ___________________________ Umur : tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat lengkap :________________________________________________________________
________________________________________________________________
Kabupaten/ Kota :____________________________
Propinsi :____________________________

No. Identitas Sediaan (sesuai no.Reg Suspek di TB.06 MDR) Alasan Pemeriksaan :
nnn ……/………/………/………
Tgl. Pengambilan dahak terakhir : ______________ Diagnosis TB TB MDR
Tanggal pengiriman sediaan : ______________ Follow up pengobatan :
Tanda tangan pengambil sediaan : ______________ Bulan ke :

Follow up pasca pengobatan :

Jenis & Jumlah Pemeriksaan : Klasifikasi Penyakit Bulan ke :
Tes Cepat Paru
BTA x …………. Extra Paru No.Reg.TB / TB MDR Yankes :
Biakan x ................ Lokasi : No.Reg.TB / TB MDR Kota / Kab :
Uji Kepekaan lini 1
Uji Kepekaan lini 2 Secara visual dahak tampak
Nanah lendir : S Bercak darah : S Air liur : S
Status HIV P P P
Positif S S S
Negatif ……………………..,………………………20
Tidak diketahui

( )
Nama jelas dokter pengirim
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Register Lab. (sesuai dengan Formulir di TB.04 MDR) : …………………………

Spesimen dahak*) Tanggal Hasil Hasil BTA**)

+++ ++ + 1-9***) Neg
Sewaktu
+++ ++ + 1-9***) Neg
Pagi

+++ ++ + 1-9***) Neg

Sewaktu

Hasil Tes Cepat Lain

Spesimen dahak*) Tanggal Hasil Hasil Tes Cepat Xpert MTB/Rif
(LPA)***
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No Result INH Rif Neg
Sewaktu / Pagi

Spesimen dahak*) Tanggal Hasil Hasil Biakan

4+ 3+ 2+ 1+ 1-9***) Neg NTM Kontaminasi
Sewaktu

Pagi

Hasil Uji Kepekaan****

Spesimen dahak*) Tanggal Hasil
H R E S Km Lfx Amk Cs PAS Cm Eto
Sewaktu

Pagi

Tanda tangan pemeriksa Mengetahui,

Dokter PJ Pemeriksaan Lab
 (…………………………..) (…………………………..)
*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/
waktu pengambilan dahak.
**) Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai.
***) Isi dengan jumlah BTA yang ditemukan
****) Diisi sesuai kode : R : resisten S : sensitif TD : Tidak dilakukan
Keterangan :
Nomor identitas sediaan terdiri dari 4 kelompok angka dan 1 huruf, sebagai berikut :
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka, misalnya 02 yang merupakan kode RS rujukan MDR
o Kelompok angka kedua terdiri dari 3 angka, misalnya 015 yang merupakan nomor urut suspek.
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 2 angka, misalnya 10 yang merupakan kode bulan oktober.
o Kelompok angka keempat terdiri dari 2 angka, misalnya 08 yang merupakan kode untuk tahun 2008.
o Kode huruf :
- Penegakan diagnosis A = dahak sewaktu pertama, B = dahak pagi
- Follow up bulan ke 1, C
- Follow up bulan ke 2, D
- dan seterusnya sampai akhir pengobatan
o Contoh nomor identitas sediaan : 02/015/10/08 A, 02/015/10/08 B dan 02/015/10/08 C
 PENGENDALIAN TB NASIONAL

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :

Kabupaten / Kota :
Provinsi :

Tanggal Jenis
No. Identitas Sediaan NIK (Nomor Identitas Nama Lengkap Terduga Tanggal Asal Rujukan
No Didaftar Umur Kelamin Alamat Lengkap
Dahak Kependudukan) (Pasien) Lahir Suspek
(tgl/bln/th) (P/L)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
No. Identitas Sediaan Dahak : Sesuai Formulir TB 05 (Kode Kab/Kode Fasyankes/No. Urut) Penulisan Hasil Pemeriksaan Mikroskopik Penulisan Hasil Pemerik
NIK : Nomor Identitas kependudukan sesuai dengan KTP Neg : Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Neg : Tidak ada koloni ya
Riwayat Pengobatan : Tulis Pernah/Tidak Pernah Tulis jumlah BTA : ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP Tulis jumlah koloni : Jum
Diduga TB Ekstra Paru : Tulis Ya/Tidak 1+ : ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP 1+ : 20 - 100 koloni
Total Skoring TB Anak : Tulis total skoring untuk pasien TB Anak 2+ : ditemukan1- 10 BTA dalam 50 LP 2+ : 100 - 200 koloni
3+ : ditemukan 1-10 BTA dalam 20 LP 3+ : 200 - 500 koloni
4+ : > 500 koloni
NTM : Apabila ditemukan
Kontaminasi : Apabila te
 DAFTAR SUSPEK (TERDUGA) PASIEN TB

Tanggal Pengambilan
Mikroskopis Biakan Uji Kepekaan
Riwayat Total Dahak
Diduga TB
Pengobatan Skoring
Extra Paru Tanggal Tanggal Tanggal
TB TB Anak A B C Hasil Hasil A Hasil B Hasil C Hasil Hasil Hasil H R Z E S Km Amk Lfx
Diperoleh Diperoleh Diperoleh
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Hasil Pemeriksaan Biakan Penulisan Hasil Pemeriksaan GeneXpert Penulisan Hasil Pemeriksaan LPA
 ada koloni yang tumbuh Neg : MTB not detected MTB Neg 1
h koloni : Jumlah koloni 1-10 Rif Sen : MTB detected, Rif Resistance not detected INH Sen, Rif Sen 2
0 koloni Rif Res : MTB detected, Rif Resistance detected INH Sen, Rif Res 3
00 koloni Rif Indet : MTB detected, Rif Resistance indeterminated INH Res, Rif Res 4
00 koloni Invalid INH Res, Rif Sen 5
Error 6
la ditemukan kuman non TB No Result : No Result 7
si : Apabila terjadi kontaminasi 8
9
 TB.06 MDR

Bulan : Tahun :
LPA (Line Probe
Xpert MTB / Rif Rujukan Pengobatan
assay) Hasil Kriteria
No. Reg. Lab Status Tanggal Mulai
Pemeriksaan Suspek KETERANGAN
Tanggal Tanggal (TB. 04) HIV Tidak Pengobatan
Hasil Hasil Hasil Hasil Foto Toraks TB MDR Dirujuk Ke
Diperoleh Diperoleh Dirujuk

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Kriteria Suspek MDR Penulisan Hasil Pemeriksaan Foto Toraks Status HIV
: Pasien TB yang gagal pengobatan kategori 2 TD : Tidak dilakukan R : Reaktif
: Pasien TB tidak konversi pada pengobatan kategori 2 Pos : Positif Kesan TB NR : Non Reaktif
: Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB Non DOTS Neg : Negatif, tidak ada kesan TB I : Indeterminate
: Pasien TB gagal pengobatan kategori 1 TD : Tidak Diketahui
: Pasien TB tidak konversi pada pengobatan kategori 1
: Pasien TB Kambuh
: Pasien TB yang kembali berobat setelah lalai/default
: Pasien TB dengan riwayat kontak erat pasien TB MDR
: Pasien Ko-Infeksi TB - HIV tidak respon terhadap pemberian OAT
 PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.02 MDR

BUKU IDENTITAS PASIEN TB RESISTAN OBAT

Nama Lengkap : ________________________ ______________ _______________________
Alamat Lengkap : _________________________ ____________________________________
_________________________________________ Telp. _______________

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Umur : tahun

Fasyankes Rujukan /
: Telp.
Sub Rujukan MDR ________________
Fasyankes Satelit MDR :_________________________________________ Telp. ________________
Reg. TB 03 MDR :____________________________
Reg. TB. 03 MDR Kab. :____________________________ Propinsi :

KLASIFIKASI PENYAKIT

Paru Ekstra Paru Tanggal Mulai Berobat

Lokasi :

TIPE PASIEN

Baru Lain-lain Jenis Paduan Obat Yang Diberikan

Kambuh Sebutkan
Putus berobat
Gagal K1
Gagal K 2

lihat halaman selanjutnya

INGAT :
Simpanlah buku anda dan bawa selalu bila datang ke fasilitas pelayanan kesehatan
Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur
Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur

Tanggal Perjanjian
Menelan Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak / Biakan
Tanda tangan
Tanggal Paduan Pemeriksaan / Tindakan Hasil Catatan
Pasien Petugas

Bila halaman ini sudah penuh lanjutkan di halaman berikutnya

 PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.01 MDR
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB-MDR
Nama Pasien (1) : ______________________
Telp. '______________ Fas. Rujukan/Sub rujukan (9) : __________________ Tahun (10) : _______
Alamat Lengkap (2) : __________________________________________ No. Reg. MDR Fas (11) : ____________ No. Reg. MDR Kab (12) : '____________
Nama PMO (3) : ______________________ Telp. '______________ Tanggal Registrasi (13) : ____________ Provinsi : '____________
Alamat Lengkap PMO (4) : __________________________________________
Klasifikasi Pasien (17)
Jenis kelamin (5) : L P Umur (6) : tahun Asuransi kesehatan pasien (14) :
Paru Extra Paru
Parut BCG (7) : Jelas Tidak ada Meragukan Ada
Lokasi : ____________
Tidak ada

Catatan (8) (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya Biopsi, Skoring TB Anak, dll)
Dirujuk oleh (16) : Tipe Pasien (18)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Pasien sendiri Baru Lain-Lain
______________________________________________________________
UPK Satelit 1 ____________ Kambuh
Pemeriksaan kontak serumah (15) :
UPK Satelit 2 ____________ Defaulter
No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
1. ___________________ ____ _____ __________________ _____ DPS :___________________ Gagal K 1
2. ___________________ ____ _____ __________________ _____
Lain-lain, Sebutkan Gagal K 2
3. ___________________ ____ _____ __________________ _____ ________________________
4. ___________________ ____ _____ __________________ _____
5. ___________________ ____ _____ __________________ _____ Pertemuan Tim Ahli Klinis (20)

Tanggal Tujuan Keputusan

Riwayat Pengobatan TB Sebelumnya (19)
No Tanggal mulai Tx Paduan OAT Hasil

Apakah pernah mendapatkan OAT Lini kedua (21) : Ya Tidak

Jika Ya, sebutkan jenis dan lamanya :

Jika Ya, sebutkan jenis dan lamanya : Hal 1 dari 4

Nama Pasien :
Register MDR Fasyankes :

Bulan Hasil Pemeriksaan Dahak (22) Hasil Rapid DST

Tgl 1 2 Tgl Rapid Test : Hasil beri tanda
No. Lab
Pengambilan BTA Biakan BTA Biakan SR RR N
B SR : MTB Sensitif R RR : MTB Res R N : MTB Negatif I : Indet E : Error
1 Hasil Uji Kepekaan Metode Lain
2
Tgl Hasil Keluar Metode No. Lab H R E S Km Ofx Cm
3
4 GeneXpert
5 DST
6 Daftar Singkatan Obat
7 H : Isoniasid Km : Kanamycin S : Streptomisin Metode uji kepekaan
8 R : Rifampicin Cm : Capreomycin Konvensional
9 E : Ethambutol Amk : Amikasin LPA / Hain test
10 hanya untuk H & R
11
12 Neg : Tidak ada pertumbuhan 2+ : 100 - 200 koloni
13 1-19 : < 20 koloni 3+ : 200 - 500 koloni
14 1+ : 20 - 100 koloni 4+ : > 500 koloni
15
16
17
Tgl Foto Kode Kode Hasil Bacaan (24)

18 Baseline
19 0 : Normal 7 : Fibrosis 14 : Konsolidasi
20 1 : Kavitas 8 : Fibrothorax 15 : Massa
21 2 : Infiltrat 9 : Bula
22 3 : Nodul 10 : Efusi Pleura
23 4 : Milier 11 : Pneumothorax
24 5 : Limfadenopati 12 : Bronchiectasis
Evaluasi Pasca Pengobatan 6 : Endobronchial 13 : Atelektasis
6 Follow Up
12 21 : Membaik
18 22 : Memburuk, tambahkan kode baseline
24 23 : Stabil

CATATAN (25) :
(Apabila ada kejadian khusus dan penting yang terjadi selama masa pengobatan)

TANGGAL KETERANGAN TANGGAL KETERANGAN

 Hal 2 dari 4
Nama Pasien :
Register MDR Fasyankes :
PADUAN OAT TB RESISTAN YANG DIBERIKAN (26)
(Tanggal mulai pengobatan, rejimen, perubahan dosis, penghentian OAT)

Rejimen/ Berat Z E Km Cm Mfx Lfx Eto Cs PAS B6

...... .......
Tanggal badan 500mg 400mg 1G 1G 400mg 250mg 250 mg 250mg 4G 50mg

Ket : isikan jumlah tablet yang diberikan pada kolom jenis obat
I. TAHAP AWAL (27)

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BB Jml Dosis

Berilah tanda "V" jika pasien menelan OAT TB MDR dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda "O" jika pasien mendapat OAT suntik
Berilah tanda "X" bila pasien tidak datang / tidak minum obat termasuk apabila pasien muntah.
Hal 3 dari 4
Nama Pasien :
Register MDR Fasyankes :
II. TAHAP LANJUTAN (28)

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 BB Jml Dosis

Berilah tanda "X" bila pasien tidak datang / tidak minum obat termasuk apabila pasien muntah

CATATAN AKHIR PENGOBATAN (29) :

HASIL AKHIR PENGOBATAN (30) :

(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
Sembuh Lengkap Default Status HIV Pasien TB MDR
Status HIV pada saat diagnosis TB Status HIV pada saat akhir ART
MDR (P/N/TD) pengobatan TB MDR (P/N/TD)
Gagal Meninggal Tidak dievaluasi
Status HIV
T
P : Positif N : Negatif : Tidak diketahui
D

Hal 4 dari 4
 PENGENDALIAN TB NASIONAL

Nama Laboratorium Pemeriksa

Kabupaten / Kota
Provinsi

No. Tanggal Jenis Nama Fasilitas

Nomor Identitas
Reg. Penerimaan Nama Lengkap Pasien Umur Kelamin Alamat Lengkap Pelayanan
Sediaan Dahak
Lab Sediaan (L/P) Kesehatan

1 2 3 4 5 6 7 8
Keterangan :
No. Identitas Sediaan Dahak
Alasan Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Nomor Reg. Lab
: Tulis Sesuai Formulir TB 05 MDR
: Berilah tanda rumput sesuai alasan permintaaan pemeriksaan
: Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya. Neg untuk negatif, tulis jumlah BTA (1 BTA, 9 BTA)
untuk hasil scanty, dan 1+, 2+ dan 3+ untuk hasil positif. S untuk dahak pertama, P untuk dahak pagi
: Tulis nomor register Lab. Dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun
dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan
 REGISTER LABORATORIUM TB

Hasil Pemeriksaan
Alasan Pemeriksaan Hasil GeneXpert Hasil Pemeriksaan BTA H
Biakan
Follow Up
Follow Up Tgl Hasil Tgl Hasil Tanggal Tanggal Hasil
Diagnosis Pasca Hasil
A B C Pemeriksaan
H R
Bulan Ke Pemeriksaan Pemeriksaan Dilaporkan Biakan
Pengobatan
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Penulisan Hasil Pemeriksaan Biakan Penulisan Hasil Pemeriksaan GeneXpert Penulisan Hasil Pemeriksaan LPA
Neg : Tidak ada koloni yang tumbuh Neg : MTB not detected MTB Neg
Tulis jumlah koloni : Jumlah koloni 1-10 Rif Sen : MTB detected, Rif Resistance not detected INH Sen, Rif Sen
1+ : 20 - 100 koloni Rif Res : MTB detected, Rif Resistance detected INH Sen, Rif Res
2+ : 100 - 200 koloni Rif Indet : MTB detected, Rif Resistance indeterminated INH Res, Rif Res
3+ : 200 - 500 koloni Invalid INH Res, Rif Sen
4+ : > 500 koloni Error
NTM : Apabila ditemukan kuman non TB No Result : No Result
Kontaminasi : Apabila terjadi kontaminasi
 TB.04 MDR

Bulan : Tahun :
Hasil LPA (Line
Hasil Uji Kepekaan
Tanggal Hasil Probe assay)
Uji Kepekaan Tanda tangan KETERANGAN
Z E S Km Amk Lfx Keluar Tanggal
Hasil
Hasil

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Hasil Pemeriksaan LPA Penulisan Hasil Pemeriksaan Foto Toraks Status HIV
TD : Tidak dilakukan R : Reaktif
Pos : Positif Kesan TB NR : Non Reaktif
Neg : Negatif, tidak ada kesan TB I : Indeterminate
TD : Tidak Diketahui
 PENGENDALIAN TB NASIONAL

FORMULIR PERSETUJUAN TIM AHLI KLINIS TB RESISTAN OBAT

No. Reg. TB Resistan Obat :

A. Informasi Dasar

Nama Pasien : ……………………………………………………………………..

Umur : Tahun
Jenis Kelamin : L P
Berat Badan Awal : Kg
Alamat : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

RS / Sub Rujukan MDR :

No. Reg. Terduga TB Resisten Obat :

B. Resume Pasien

Riwayat Pengobatan TB Tgl/Bln/Thn Rejimen OAT Hasil

Kriteria Suspek : Tipe Pasien :

Kasus Kronik / Gagal Pengobatan K2 Baru
Tidak konversi pada Pengobatan K2 Kambuh
Pernah diobati OAT TB MDR / Non DOTS Putus berobat
Gagal Pengobatan K1 Gagal K1
Tidak Konversi pada Pengobatan K1 Gagal K2
Kasus Kambuh ( K1 atau K2) Pindahan
Pengobatan Setelah Lalai (Loss to Follow Up) Lain-lain
Kontak Erat dengan Pasien TB Resistan Obat
Koinfeksi TB HIV

Tempat Tes Metode Cepat :

Hasil GeneXpert :
M.Tb Pos, Sensitif Rifampisin Negatif
M.Tb Pos, Resisten Rifampisin Invalid error

Tempat Biakan :
Hasil Biakan : MTB Negatif
Tempat Uji Kepekaan :
Hasil Uji Kepekaan : H R S E Km Amk Lfx

C. Pertemuan Tim Ahli Klinis

Pertemuan TAK ke- Tanggal Materi

Resume Pertemuan TAK

Pertemuan ke- Materi :

BB pasien : Rejimen OAT TB MDR :
Dokter penanggungjawab : Fasyankes Rujukan TB MDR :
Obat dalam rejimen Sediaan Jumlah dalam dosis

Catatan :

Penanggungjawab TAK : Tanggal :

Resume Pertemuan TAK

Pertemuan ke- Materi :

BB pasien : Rejimen OAT TB MDR :
Dokter penanggungjawab : Fasyankes Rujukan TB MDR :
Obat dalam rejimen Sediaan Jumlah dalam dosis

Catatan :
Penanggungjawab TAK : Tanggal :

Resume Pertemuan TAK

Pertemuan ke- Materi :

BB pasien : Rejimen OAT TB MDR :
Dokter penanggungjawab : Fasyankes Rujukan TB MDR :
Obat dalam rejimen Sediaan Jumlah dalam dosis

Catatan :

Penanggungjawab TAK : Tanggal :

 PENANGGULANGAN TB NASIONAL

SURAT PENGANTAR MELANJUTKAN PENGOBATAN TB MDR

Nama RS Rujukan TB MDR
Nama UPK Satelit TB MDR
Nama Pasien
Jenis Kelamin
Alamat lengkap
No.Reg.TB MDR UPK
No.Reg.TB MDR Kab
Tanggal mulai berobat
:__________________________ Telp.
:__________________________ Telp.
:__________________________
: L P Umur tahun
:
_______________________________________________
:__________________
:__________________
: -- --

Klasifikasi/Tipe pasien:
Baru Pindahan
Kambuh Lain - Lain
Setelah Lalai
Gagal K1
Gagal K2

Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima:

Tahap Awal : dosis Tahap Lanjutan : dosis

Paduan OAT MDR terakhir :

Follow Up dahak terakhir :

Pemeriksaan Bulan ke : Hasil : BTA

Tanggal : -- -- Biakan

…………………….., Tgl. ………………….

(___________________________)

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM :

Nama Pasien :____________________ No. Reg. TB. Kab/ Kota :______________

Jenis Kelamin : L P Umur tahun
Tanggal pasien melapor : -- --

Nama unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru) :

___________________________________Telp. _____________________________

…………………….., Tgl. ………………….

(___________________________)
 PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSIS NASIONAL

FORMULIR DATA DASAR PASIEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

Nama : Fasyankes rujukan ……………………………………………
Fasyankes sub rujukan ………………………………………
Lainnya, tuliskan ………………………………………………

No. Reg. TB 06 MDR : ______ / ____ / ____ / ____ (fasyankes MDR/NO/BLN/THN) Tanggal : ……./……../……..

I DEMOGRAFI
Nama Lengkap (sesuai KTP) : Laki-laki
Perempuan
No. Induk Kependudukan (KTP) :
Usia : tahun Tempat Lahir : Tanggal Lahir : ____ / ____ / ____
Status Pernikahan : Belum Menikah Menikah
Alamat Lengkap : Jalan _____________________________ , Blok _______, RT _____ / RW _____, No. ____
Kelurahan _____________________ , Kecamatan ___________________ , Kota _____________________
Propinsi ________________________________ , Kode Pos ___________
Nomor Telepon Rumah : ( ______ ) ___________________ , Nomor Ponsel : ________________________
Pekerjaan : ______________________________________ , Nama Tempat Kerja : ____________________
Alamat Tempat Kerja : ____________________________________________________________________
Telepon Tempat Kerja : _____________________ , Asuransi kesehatan pasien : ______________________
Jumlah Tanggungan : ______________________ Ada, sebutkan : ______________ Tidak ada
Nama Istri / Suami : _______________________
Nama Ayah / Wali : ________________________
Nama Ibu : ______________________________
Alamat Orangtua : ____________________________________________________________________
___________________________________________ No. Telepon : ( _____ ) _____________________
Kerabat yang dapat dihubungi bila diperlukan : ______________________________________________
Hubungan : ____________________ Alamat : ______________________________________________
___________________________________________ No. Telepon : ( _____ ) _____________________
Dirujuk oleh : Puskesmas RS Pemerintah RS Swasta Klinik Dokter Praktek Swasta
Nama Fasilitas Kesehatan : _____________________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
Jumlah Kontak Serumah : ________ orang. ≤ 14 tahun : _____________ . > 14 tahun : __________

II RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

KELUHAN UTAMA : ______________________________________________________________________

GEJALA KLINIS LAMANYA KETERANGAN

Batuk
Demam

Nyeri dada / punggung

Hemoptysis
Penurunan Berat Badan

Keringat Malam

Sesak pada saat istirahat

Sesak pada saat beraktivitas

Edema Tungkai

*) Catatan : Berilah tanda (√) bila gejala terdapat pada pasien, dan tanda (x) bila gejala tidak terdapat
pada pasien

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 1 dari 4

 PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSIS NASIONAL

III RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat pengobatan TB sebelumnya (dari pertama hingga terakhir )
Hasil Akhir
Pengobatan
(1=sembuh,
Paduan dan Fasilitas Kesehatan /
No Tanggal Dimulai DOTS (Y/T) 2=pengobatan
Lama (bulan) Dokter
lengkap, 3=gagal,
4=default, 5=tidak
diketahui
1
2
3
4
5
6
7

Kontak dengan pasien TB aktif : Tidak Jika iya MDR Bukan MDR
Ko-Morbiditas Lamanya Catatan (Pengobatan, Status, dll)
Diabetes Mellitus Tahun
Hipertensi Tahun
Kanker Tahun
Infeksi HIV/AIDS Tahun
Penyakit Ginjal Tahun
Penyakit Paru-Paru Lainnya Tahun
Hepatitis kronik Tahun
Epilepsi Tahun
Kondisi Psikiatrik Tahun
Lainnya Tahun
Alergi : (Nama Obat → Tipe Reaksi)
1
2
Obat lain yang sedang dikonsumsi/lamanya : __________________________________
Riwayat Operasi :
Tidak Pernah Pneumonectomy / Lobectomy
Lainnya, tuliskan _________________________________________________________
Tanggal Operasi : ____ / ____ / ____ Komplikasi : __________________________________

IV RIWAYAT SOSIAL
Rokok Alkohol Narkoba
Sekarang Sekarang Sekarang
Dulu Dulu Dulu
Tidak Pernah Tidak Pernah Tidak Pernah
Batang/hari x tahun Jenis/botol/hari x tahun Jenis (shabu, marijuana, dll)

Untuk Perempuan : Haid Terakhir ____ / ____ / ______ G ____P_____A_____

Kontrasepsi yang dipergunakan (hanya untuk perempuan) : No Ya, tuliskan

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 2 dari 4

 PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSIS NASIONAL

PEMERIKSAAN FISIK DAN PROEDUR LABORATORIUM (diisi setelah pasien konfirmasi MDR,
V
sebelum memulai pengobatan)

Tanda Vital
Tekanan Darah ∕ mmHg Suhu o
C
Frekuensi Nadi x/menit Tinggi Badan cm
Frekuensi Nafas x/menit Berat Badan kg

Pemeriksaan Fisik Umum 0 = Tidak dilakukan Deskripsikan kelainan

1 = Normal
2 = Abnormal

Kondisi Umum

Jantung

Dada & Paru

(Penggunakan Otot Bantu Pernafasan)

Abdomen

Ekstremitas

Parut BCG

Pemeriksaan Penunjang Dasar

THT / audiometri

EKG

Status kejiwaan

TSH

Pemeriksaan visus

Prosedur Laboratorium (diisi oleh fasyankes rujukan sub rujukan setelah ada hasil)
(Hasil Pemeriksaan Langsung Sediaan Apus Dahak, Biakan, dan Uji Kepekaan)
Tanggal
____ / ____ / ____

____ / ____ / ____

____ / ____ / ____

Hasil Laboratorium Lainnya
Tanggal
Tes Fungsi Hati ____ / ____ / ____

Tes Fungsi Ginjal ____ / ____ / ____

Darah Lengkap ____ / ____ / ____

GDS, dll ____ / ____ / ____

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 3 dari 4

 PROGRAM PENGENDALIAN TUBERKULOSIS NASIONAL

Foto Rontgen dada, Tanggal : _____ / _____ / _____

Paru Kanan Paru Kiri 0 -

Normal 7 - Fibrosis
1 -
Kavitas 8 - Fibrotorax
2 -
Infiltrat 9 - Bullae
3 -
Nodul 10 - Efusi Pleura
4 -
TB Milier 11 - Pneumotorax
5 -
Limfadenopati 12 - Bronkiektasis
intratorax 13 - Atelektasis
6 - Penyebaran 14 - Konsolidasi
endobronkial 15 - Massa

VI PENILAIAN
Kriteria Suspek TB MDR

Kasus kronik / gagal pengobatan kategori 2

Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah bulan ketiga pada pengobatan
kategori 2

Pasien TB yang pernah diobati termasuk OAT TB MDR misalnya Fluoroquinolon dan Kanamisin

Gagal pengobatan kategori 1

Pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah bulan ketiga pada pengobatan
kategori 1

Kasus kambuh

Pengobatan setelah default / lalai pada pengobatan kategori 1 atau 2

Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB MDR terkonfirmasi, termasuk
petugas kesehatan yang bertugas di bangsal TB MDR

Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons terhadap pemberian OAT

Kriteria lainnya : ____________________________________________________________

Penyakit selain TB, tuliskan __________________________________________________

VII RENCANA TINDAK LANJUT

Mulai pengobatan TB, tuliskan paduan :

Rencana terapi untuk simptomatik, atau ko-morbiditas lain :

Lainnya

Dokter Pemeriksa : _________________________________ Tanggal : ______ / _____ / ______

FORMULIR DATA DASAR SUSPEK TB MDR Halaman 4 dari 4

 PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI PASIEN TERDUGA TB RESISTAN OBAT

Bersama ini saya setuju dan tahu bahwa :

1 Saya diduga menderita penyakit TB yang kebal obat lini pertama (Multi Drug
Resistan / MDR).
2 Saya bersedia melakukan pemeriksaan yang berhubungan dengan penyakit saya,
dan bersedia mengumpulkan dahak untuk pemeriksaan laboratorium
(mikroskopis, biakan, dan uji kepekaan).
3 Saya akan memperoleh hasil pemeriksaan laboratorium sesuai ketentuan yang
berlaku.
4 Saya menyadari bahwa penyakit TB saya masih belum sembuh dan masih dapat
menularkan ke orang lain.
Untuk itu :
• Saya akan menutup mulut waktu batuk atau bersin
• Saya tidak akan membuang ludah/dahak sembarangan
• Saya akan memastikan ventilasi / arus udara yang baik di tempat tinggal saya
dengan membuka jendela, dan memastikan adanya sinar matahari yang masuk.
5 Saya bersedia memberikan nama. Alamat tempat tinggal yang jelas dan lengkap
sehingga petugas kesehatan dapat menghubungi / mencari saya dengan mudah pada
saat pengobatan siap dimulai.

Saya setuju/tidak setuju* dengan semua pernyataan di atas.

……………………, ………………………20

Nama dan TTD pasien Nama dan TTD petugas kesehatan

Nama dan TTD keluarga pasien

* Coret yang tidak sesuai