Laporan Kematian Perinatal PUSKESMAS

Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

Jenis a) Nama Ibu Jenis

Penolong Tempat Tempat Riwayat Jumlah ANC berapa
Kelamin Suku Kematia persalinan Melahirkan Meninggal kali pertriwulan
n

Puskesmas/

Puskesmas/
Faskes lain
Non-Papua
Lahir Mati

Faskes lain
No Nama Anak Alamat Kondisi RisTi Sebab Kematian NIK Kepala Keluarga

Neonatal

Rumah

Rumah
Dokter

Dukun
Papua

RSUD

RSUD
Bidan
L P b) Nama Ayah 1 2 3 4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 18 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Ibu Juliana Andoba √ Rojana Yensenem Kamp.Sauri √ √ √ √ Hiportemi

Keterangan :
Kolom 1,3,4,7-23 diisi menggunakan tanda cek ( v )
Kolom 5 a) dan 5 b) sesuai nama orang tua Biak, / /
Kolom 24 diisi sesuai poin 8 di Laporan KIA
Kolom 25 diisi sesuai poin 25 di Laporan KIA Kepala Puskesmas
Kolom 26 diisi sesuai Nomor Induk Kependudukan Kepala Keluarga

(Nama dan NIP)

 Rekapitulasi Laporan Kematian PUSKESMAS

Puskesmas :
Bulan :

Jenis Tempat Nomor Kartu Berobat

kelamin Meninggal
Penyebab Kematian
Tanggal Nomor Jaminan /
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir (Diagnosa sebelum NO KTP (NIK)

Puskesmas
Meninggal Asuransi (KIS/KPS/BPJS)

Rumah
meninggal)

RSUD
L P RSUD Puskesmas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Biak, / /

Kepala Puskesmas

(Nama dan NIP)

 Laporan Kematian Matenal PUSKESMAS

Puskesmas :
Bulan :

Tempat Meninggal Nomor Kartu Berobat

Nomor
Penyebab Kematian
Tgl Jaminan /

Puskesmas
No Nama Ibu Nama Suami ALAMAT Tgl Lahir ( Diagnosa NO KTP (NIK)

Rumah
Meninggal sebelum Asuransi

RSUD
meninggal ) RSUD Puskesmas
( KIS/KPS/BPJS)

Biak, / /

Kepala Puskesmas

(Nama dan NIP)

 Laporan Kematian PUSKESMAS

Desa :Opiaref
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016

Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /
Tanggal Penyebab Kematian

Puskesmas
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi

Rumah
Meninggal (Diagnosa)

RSUD
(KIS/KPS/BPJS) RSUD Puskesmas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Bpk.simson Wader Kamp.Opiraef √ 10.- 2-.2016 TB.Paru
2. Bpk.Wempi Rumbino Kamp.Opiraef √ 2016 Usila
3. By.Ibu Diana Maryen Kamp.Opiraef √ 14.Juli 2016 21.Juli 2016 By.Kecil + Asfiksia
4. Bpk.Spenyel Maryen Kamp.Opiraef √ 2016 Usila
5. Ibu.Elisabeth Rumbino Kamp.Opiraef √ 2016 Usila
Ibu.Yuliance Rumbino Kamp.Opiraef √ 2016 Perdarahan PerVagina
6.

7. Ibu.Yemima Rumbino Kamp.Opiraef √ 2016 Usila

8. Bpk.Alberth Maryen Kamp.Opiraef √ 23.Oktober.2016 TB.Paru + Usila

Biak,31,Oktober .2016
Bidan Desa Opiaref

(Evi Sukawati Way,Amd.Keb )

NIP.
 Laporan Kematian PUSKESMAS

Desa :Yensama
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016

Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /

Puskesmas
Tanggal Penyebab Kematian

Rumah
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi

RSUD
Meninggal (Diagnosa) RSUD Puskesmas
(KIS/KPS/BPJS)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Ibu.Nelce Ronsumbre Kamp.Yensama √ ....Maret .2016 Usila
2. Ibu.Yulians Arwakon Kamp.Yensama √ 17.juli 1948 16.juli 2016 Anemia
3. Ibu.D. Rawar Kamp.Yensama √ 20.April 2016 Asma Bronchiale
4. By.Ibu.Frits Maryen Kamp.Yensama √ 7.Juni.2016 7.Juni 2016 By.Kecil

Biak,31 Oktober.2016
Bidan Desa Yensama

( Fince Mansoben,Amd.Keb)
NIP.
 Laporan Kematian PUSKESMAS

Desa :Bakribo
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016

Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /

Puskesmas
Tanggal Penyebab Kematian

Rumah
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi

RSUD
Meninggal (Diagnosa) RSUD Puskesmas
(KIS/KPS/BPJS)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Ibu.Dora Rumbino Kamp.Bakribo √ 10.Februari .2016 Usila

2. Ibu.Ruth Korwa Kamp.Bakribo √ 1,September 2016 Kadar Gula + TB +

Asma
3. Bpk.Lentrinus Kampa Kamp.Bakribo √ 4.Oktober1974 10.Oktober 2016 Asma Bronchiale
4. Ibu.Rosmina Wader Kamp.Bakribo √ 10.Oktober 2016 Usila

Biak,31 Oktober.2016
Bidan Desa Bakribo

(Loury T.Likumahwa)
NIP.
 Laporan Kematian PUSKESMAS

Desa :Marauw
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016

Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /

Puskesmas
Tanggal Penyebab Kematian

Rumah
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi

RSUD
Meninggal (Diagnosa) RSUD Puskesmas
(KIS/KPS/BPJS)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. By.Leni Padwa Kamp.Marauw √ 2016 2016 Asfiksia

Biak,31 Oktober.2016
Bidan Desa Marauw

( Ellen C.Arfayan,Amd.Keb)
NIP.
 Laporan Kematian PUSKESMAS

Desa :Saba
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016

Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /

Puskesmas
Tanggal Penyebab Kematian

Rumah
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi

RSUD
Meninggal (Diagnosa) RSUD Puskesmas
(KIS/KPS/BPJS)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Mateus Mansamor Kamp.Saba √ 15.juli.2016 TB Paru
2. William Simbiak Kamp.Saba √ 5.September 2016 TB Paru

Abner Barias Kamp.Saba √ 2016 Asma Bronchiale

Yubelius Mansmor Kamp.Saba √ 2016 Gagal Ginjal
Amanda Rumbarar Kamp.Saba √ 2016 Usila
Petronela Rumansara Kamp.Saba √ 2016 Usila
Elzie Wakum Kamp.Saba √ 21.Oktober 2016 TB Paru
Demianus Baransano Kamp.Saba √ 21.Oktober 2016 Usila
Alfeus Rumawak Kamp.Saba √ 3 Februari .2026 Perforasi

Biak,31 Oktober.2016
Bidan Desa Saba
 ( Chatrina Rumbarar,Amd.Keb)
NIP.

Laporan Kematian PUSKESMAS

Desa :Wadibu
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016

Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /

Puskesmas
Tanggal Penyebab Kematian

Rumah
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi

RSUD
Meninggal (Diagnosa) RSUD Puskesmas
(KIS/KPS/BPJS)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Bp.Elliut Morin Kamp.Wadibu √ 2016 TB Paru
2. Nn.Siska Rumkorem Kamp.Wadibu 2016 Usila
3. Bp.Max Rumkorem Kamp.Wadibu √ 2016 Asma
4. Bpk.frits Morin Kamp.Wadibu √ 2016 TB Paru
5. Ibu.Penina Awak Kamp.Wadibu √ 12.Oktober 2016 Usila
6. By.Yubelina Rumkorm Kamp.Wadibu √ 25.Oktober 2016 25.Oktober 2016 Lahir Mati ( maserasi )
7. By.Nova Morin Kamp.Wadibu √ Umur
16.Juni 2016
Kehamilan.28.Mgg
8. By.Nova Morin Kamp.Wadibu √ Umur
16.Juni 2016
Kehamilan.28.Mgg

Biak,31 Oktober.2016
Bidan Desa Wadibu
 ( Suci O.Parangan,Amd.Keb)
NIP.

Laporan Kematian PUSKESMAS

Desa :Anggopi
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016

Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /

Puskesmas
Tanggal Penyebab Kematian

Rumah
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi

RSUD
Meninggal (Diagnosa) RSUD Puskesmas
(KIS/KPS/BPJS)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ismael Awak Kamp.Anggopi √ 2016 TB Paru
Dorkas Warpinggong Kamp.Anggopi √ 2016 Hipertesi + Tumor
Paulinus Sanadi Kamp.Anggopi √ 2016 TB Paru
Yerki Sombuk Kamp.Anggopi √ 2016

Biak,31 / 10 / 2016
Bidan Desa Anggopi
 (Dina Lina Kafdiar,Amd.Keb )

Laporan Kematian PUSKESMAS

Desa :Anggaduber
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016

Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /

Puskesmas
Tanggal Penyebab Kematian

Rumah
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi

RSUD
Meninggal (Diagnosa) RSUD Puskesmas
(KIS/KPS/BPJS)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. An.Michael Andoba Kamp.Anggaduber √ 2016 Kejang + Tenggelam
( Dalam Perjalanan Ke
PKM
2. Ibu.Yakomina Koibur Kamp.Anggaduber √ 2016 Anemia + TB
3. Ibu.Yuliana Andoba Kamp.Anggaduber √ 10.Oktober 2016 Perdaraan + Anemia
( Meninggal Dalam
Perjalanan Ke RSUD )
4. Ibu.Milka Andoba Kamp.Anggaduber √ √ √ 7.Oktober 2016 Usila

Biak,31,Oktober .2016
Bidan Desa Anggopi
 (Diana Maryen ,Amd.Keb )
NIP.

Laporan Kematian PUSKESMAS

Desa :Animi
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016

Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /

Puskesmas
Tanggal Penyebab Kematian

Rumah
No Nama ALAMAT RSUD Tanggal Lahir Asuransi
Meninggal (Diagnosa) RSUD Puskesmas
(KIS/KPS/BPJS)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Ibu.febi Dimara Kamp.Animi √ 24.September 1983 14-May-16 Perdarahaan Pervagina

2. Ibu.Yuli Awek Kamp.Animi √ 5.juli 2016 Usila

Biak,31,Oktober .2016
 Bidan Desa Animi

( Selfiana F,Kafiar,Amd.Keb )
NIP.

Laporan Kematian PUSKESMAS

Desa :Kakur
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016

Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /
Puskesmas
Tanggal Penyebab Kematian

Rumah
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi
RSUD

Meninggal (Diagnosa) RSUD Puskesmas

(KIS/KPS/BPJS)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Bpk.Yermias Rumkorem Kamp.Kakur √ ...Oktober .2016 KLL
 Biak,31,Oktober .2016
Bidan Desa Kakur

( Susana Rumaropen,Amd.Keb )
NIP.

Laporan Kematian PUSKESMAS

Desa : Tanjung Barari

Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016

Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /
Puskesmas
Tanggal Penyebab Kematian

Rumah
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi
RSUD

Meninggal (Diagnosa) RSUD Puskesmas

(KIS/KPS/BPJS)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. George Imbir Kamp.Tj.Barari √ ....Juli .2016 Sesak
 Biak,31,Oktober .2016
Bidan Desa Anggopi

( Ayu Nani Herlina ,Amd.Keb )

NIP.

Laporan Kematian PUSKESMAS

Desa :Sawadori
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016

Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Puskesmas Nomor Jaminan /
Tanggal Penyebab Kematian
Rumah
No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi
RSUD

Meninggal (Diagnosa) RSUD Puskesmas

(KIS/KPS/BPJS)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. By.Ibu.Lowisa Sanggeuw Kamp.Sawadori √ 29.September 29.September Umur Kehamilan : 24
2016 2016 Mgg, Air Ketuban
Merembes )
 Biak,31,Oktober .2016
Bidan Desa Sawadori

( Tabita I.Herlina ,Amd.Keb )

NIP.

Laporan Kematian PUSKESMAS

Desa :Sauri
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016

Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /
Puskesmas

Rumah Tanggal Penyebab Kematian

No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi
RSUD

Meninggal (Diagnosa) RSUD Puskesmas

(KIS/KPS/BPJS)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Hipotermi (Faktor
Ekonimi
1. By.Ibu.Rojana Yensenem Kamp.Sauri √ 2.Februari 2016 12.April 2016
Keluaraga,Sanitasi
Rumah )
 Biak,31,Oktober .2016
Bidan Desa Sawadori

( Salomina Ibo ,Amd.Keb )

NIP.

Laporan Kematian PUSKESMAS

Desa :Makmakerbo
Bulan : Januari s/d Oktober Tahun 2016

Tempat
Nomor Kartu Berobat
Meninggal
Nomor Jaminan /
Puskesmas

Tanggal Penyebab Kematian

Rumah

No Nama ALAMAT Tanggal Lahir Asuransi

RSUD

Meninggal (Diagnosa) RSUD Puskesmas

(KIS/KPS/BPJS)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Biak,31,Oktober .2016
Bidan Desa Sawadori

( Salomina Ibo ,Amd.Keb )

NIP.
 LAPORAN KEMATIAN IBU/BERSALIN

Desa :Anggaduber
Tanggal Meninggal : 7 Oktober 2016
Luar Wilayah : Desa..................................../Distrik : Oridek

NO UIDENTIFIKASI

1 Nama Ibu : Ibu Juliana Andoba

2 Umur Ibu : 46.Thn
3 Nomor Induk Kependudukan Ibu
4 Nama Suami/Kepala Keluarga : Bpk.Yairus Mambieuw
5 Status Pernikaan : Menikah/Belum Menika
6 Nomor Kartu Keluarga :
7 Suku : Papua
8 Alamat Kartu Jaminan : Faskes PKM Marauw
9 Riwayat Kehamilan : G VIII, P VII, A 0
10 Kondisi Risti Ibu saat Hamil :Grande multi + An emia
11 Penyebab Kematian : Perdarahan
12 Penolong Pesalinan 1.Dokter
2.Bidan
3.Nakes lain
4.Non Nakes
13 Tempat Bersalin 1.RSUD/RS Swasta
2.Puskesmas/Faskes Lain
3.Klinik Bersalin
4.Non Faskes
14 Tempat meninggal 1.RSUD/RS Swasta
2.Puskesmas/Faskes Lain ( Mobil Ambulance )
3.Klinik Bersalin
4.Non Faskes
15 Riwayat Jumlah ANC Per Trimester I II III
......- Kali 2 Kali 2 Kali
......- Kali 24.Mgg 12 Mgg
......- Kali 28.Mgg 36 Mgg

Keterangan
1.Kolom 1-.4,6,8,9,10,11,15 diisi sesuai data yang ditemukan
2.Kolom 5,7,12,14 diisi sesuai data yang ditemukan
3.Kolom 10 Sesuai Poin 6/10 dilaporan KIA
4.Kolom 11 Sesuai Poin 8,9,15 diLaporkan
Marauw,7 Oktober 2016
Bidan Desa Anggaduber

DIANA MARYEN,Amd.Keb
NIP.
 LAPORAN KEMATIAN BAYI & BALITA ( 2 Bln s/d 5 Thn )

Desa :Sauri
Tanggal Meninggal : 12 April 2016
Luar Wilayah : Desa..................................../Distrik : Oridek

NO UIDENTIFIKASI

1 Nama Anak : Bayi Rojana Yensenem

2 Umur : 2 Bln
3 Jenis Kelamin : Laki Laki
4 Anak Ke : V ( lima )
5 Nama Kepala Keluarga : Ibu Rojana Yensenem
6 Suku : Biak
7 Nomor Kartu Keluarga :
8 Riwayat Penyakit Sebelumnya : Faskes PKM Marauw
: 1.Gangguan Pernapasan
: 2.gizi Kurang
9 Penyebab Kematian : 1.Hypotermi
2...................
10 Tempat Meninggal 1.RSUD/RS Swasta
3.Nakes lain
4.Non Nakes

Marauw,7 Oktober 2016

Bidan Desa Anggaduber

DIANA MARYEN,Amd.Keb
NIP.