ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

Kelompok 4 :
Sella Viona
Lidya Kusuma Putri

FORMAT KARTU IBU

 PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan : minggu
Kala I Aktif
Kala II
Usia HPHT
Keadaan
:
:
minggu
hidup / mati
KARTU IBU
Ibu _____________
Bayi Lahir Keadaan Bayi : hidup / mati Puskesmas :
Plasenta Lahir Berat i : gram
bay
NO. IBU :
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc
NAMA LENGKAP :
puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung
Presentasi NAMA SUAMI :
bokong dahi muka kaki campuran

Tempat : rumah polindes pustu puskesmas R RSIA RS RS ODHA TANGGAL LAHIR : UMUR
B
ALAMAT DOMISILI : RT/RW
Penolong : keluarga dukun bidan dr. dr lainnya tidak ada
spesialis DESA : KEC.
Cara Persalinan : Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria
KABUPATEN : PROP.
Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri
PENDIDIKAN : AGAMA
Pelayanan : IMD : < 1 jam/> Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA
1jam PEKERJAAN : TGL REGISTER ____________

Integrasi Program : ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** :
l
Komplikasi : Distosia HDK PPP infeksi lainnya : Posyandu : Jamkesmas : Ya / Tidak
Nama Kader : Gol. Darah : A/B/AB/O
Dirujuk ke : puskesmas RB RSI RS ainnya tidak dirujuk
A Nama Dukun : Telp./ HP :
PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN
Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan
Gravida :
(mmHg)
TD

-
Thorax(+/
Malaria***

Anti TB***

Tiba (H/M)
) Catat di
(tab/botol

(kopi/m
CD4
KIA*
Buku

RSIA/RSB
Hari
Suhu

Lainnya

Lainnya
Partus :

Pula ng
Tanggal
Vit. A*

Infeksi

(H/M)
HDK

PKM
Foto

ke/KF
Anti

PPP

RB

RS
Fe

© Abortus :
Hidup :
1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Riwayat Kompli
Penyakit kronis

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping transportasi Pendonor
1 2 3 4 5 6

Tanggal Periksa : BB sblm hamil : kg

Tanggal HPHT : TB cm
Taksiran Persalinan : Buku KIA : Memiliki
Persalinan Sebelumnya : Tdk Memiliki
kasi Kebidanan : Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi : Calon donor darah
1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami :
dan alergi :
2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 1. Suami
3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 2. Keluarga
KUNJUNGAN NIFAS (KF) :
METODE KONTRASEPSI : RENCANA PELAKSANAAN 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 3. Teman
KF 1 : 6 Jam - 3 hari
KF 2 : 8 - 14 hari 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 4. Lain-lain
KF 3 : 36 - 42 hari 25 26 27 6. Tidak ada 5. Tidak ada

*: MAL
KONDOM
√ Jika ya/dilakukan
PIL
X Jika tidak
** :
Tulis √ pada salah satu kolom
*** :
Tulis nama obat yang diberikan